讲者：杨小强
整理：韩静静（武汉大学人民医院）
责编：米宏霏 吴怀英
来源：2018年全国感控与耐药感染大会
★2018年5月18日，“2018年全国感控与细菌耐药大会”正式拉开序幕，开幕式开始之前，在上海国际会议中心一楼第2会议室世纪厅举行了一场专家面对面、由杨小强、王睿、何礼贤3位专家围绕抗菌药物管理展开的精彩讲座。
今天给大家推出的是国家卫生健康委抗菌药物临床应用监测网副主任杨小强分享的《2017年抗菌药物临床应用监测情况》。
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抗菌药物管理，不仅通过实际工作中践行理念，也要实时关注国家监测网大数据的反馈情况及执行效果，及时挖掘工作重点及难点，调整策略。国家卫生健康委抗菌药物临床应用监测网副主任杨小强教授在2018年全国感控与耐药感染大会上将2800余家入网医院监测数据反映出的主要问题进行了详细说明与剖析，梳理当下抗菌药物管理落实的程度及薄弱环节，对下一步工作的开展具有指导意义。
一、综合指标
1.门诊处方抗菌药物使用率（2010年-2017年）：监测数据呈现出持续性的下降趋势，由2010年19.4%逐年降低到2017年7.7%，2014年后趋于平稳。变化原因：不仅由于抗菌药物使用管理政策的实施，也有门诊输液限制的管理政策共同作用。
2.住院患者抗菌药物使用率（2011年-2017年）：非手术组和手术组的住院患者抗菌药物使用率均明显下降，整体由2011年住院患者抗菌药物使用率60%左右降低至2017年40%左右，其中，2011年-2013年抗菌药物三年专项整治期间下降较明显，2014年之后的下降幅度变小，整体走势趋于平稳。
3.住院患者联合使用抗菌药物比率（2010年-2017年）：整体变化不大较为平稳，其中手术组在3年专项整治活动期间（2011-2013年）较非手术组下降略明显。
4.手术预防用抗菌药物使用率：手术组和一类切口手术组预防使用抗菌药物率均有明显下降，其中手术组由2010年97.3%降低至2017年的52.9%，一类切口手术组由2010年95.4%降低至2017年的37.1%，尤其在2011-2013年期间下降较明显，之后降幅放缓。一直以来，由于主要的工作重点侧重于I类切口预防性使用抗菌药物的管理，因此I类切口预防使用抗菌药物的使用率下降较快，II类和III类切口下降相对缓慢。但自今年开始、从《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》（2018）9号文可以看出，我们不但要对I类切口预防用药加强管理，后续也会对II类和III类切口加强关注，强化管理。
5.围术期首次预防用药给药时机符合0.5-1h的比率（2011年-2017年）：手术组和一类切口手术组均呈明显上升趋势，均由2011年40%左右上升到70%左右。
6.抗菌药物使用强度变化（2011年-2017年）：由2011年65（100•DDDs/人•天）左右下降到45（100•DDDs/人•天）左右，下降较为明显。
7.2017年各类抗菌药物消耗累计DDD数构成比情况：喹诺酮类13.05%、三代头孢菌素12.90%、头孢菌素类/酶抑制剂11.62%、二代头孢菌素9.84%、青霉素类/酶抑制剂7.65%、碳青霉烯类6.79%、其他β内酰胺类6.29%、一代头孢菌素6.05%、大环内酯类4.82%、抗真菌药4.69%、其他类16.31%。
需要强调的是，2017年喹诺酮类抗菌药物消耗量重新回到第一位（2015年、2016年均为三代头孢排首位），这与2017年分类中将头霉素类等从原来的三代头孢中分离出来、归入其他β内酰胺类中有关。2017年与2016年相比，头孢菌素类/酶抑制剂、碳青霉烯类、其他β内酰胺类、抗真菌类、四环素类（主要是替加环素）等消耗量较2016年增加较明显。2017年，使用DDDs排名前五位的抗菌药物为：左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、头孢呋辛、莫西沙星、美罗培南。
8.抗菌药物合理性评价情况：2017年，非手术组用药合理率仅为47.84%，手术组用药合理率仅为15.05%，情况均不容乐观。手术组不合理用药较明显主要表现在围术期用药尤其是术后用药时长不合理（占80%）等问题。
二、部分重要的抗菌药物使用情况
1．碳青霉烯类：自2010年以来碳青霉烯类药物使用逐年递增，各品种增幅在5.69%-42.98%；尤其是2015年、2016年和2017年该类药物涨幅分别是22.6%、17.6%和6.9%，2017年的增幅收窄。碳青霉烯类抗菌药物使用强度地图则显示，我国沿海地区使用碳青霉烯类较中西部地区多。碳青霉烯类药物的消耗量和使用强度等指标持续上升，提示目前临床对该类药物的过度依赖，特别在细菌耐药监测结果也显示出CRE的上升情况下，需要对碳青霉烯类抗菌药物的管控加强关注。
2.替加环素：近几年，我国替加环素的使用情况增加非常明显，国家层面也发文（关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知12017年10号文）要求对替加环素进行专档管理，需引起大家的高度关注和重视。
3.糖肽类：近几年，糖肽类的使用变化增幅不大，同时对其耐药情况也变化不大，但整体依然呈现一个缓慢上升的趋势，在万古霉素和替考拉宁上表现较明显。临床上需要对适应症用药上注意。
4.含酶抑制剂的复方制剂：2017年，几种常用的含酶抑制剂类抗菌药物（如头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦）的使用量也在增加。
三、儿童用药
1.儿童住院用药：整体抗菌药物使用率高于成人，由2011年住院患者抗菌药物使用率72.25%降低至2017年的51.07%，整体抗菌药物消耗量占全国消耗量的4.77%，抗菌药物使用强度为41.56 （100•DDDs/人•天）（全国平均为43.7）。儿童的住院患者抗菌药物使用率目前比成人高出很多，需引起高度重视。2017年儿童住院使用抗菌药物前五位：三代头孢、大环内酯、含酶抑制剂复合制剂、二代头孢菌素、碳青霉烯类。使用品种最多的是阿奇霉素。
2.儿童门诊用药：门诊处方抗菌药物使用率20.1%（全国平均9.1%），急诊处方抗菌药物使用率28.6%（全国平均23.7%）
三、现况总结：
抗菌药物使用的总强度下降，但限制级及特殊级的使用强度居高不下，如碳青霉烯类、糖肽类、含酶抑制剂类、三代头孢菌素等。
抗菌药物使用的几个主要指标在不同程度上有所趋于合理，但是抗菌药物临床使用的和比例仍不容乐观。
个别药物的使用，尤其是特殊使用级抗菌药物的使用仍需引起重视；
儿童抗菌药物的使用状况不容忽视，应当引起关注！
虽然整体遏制细菌耐药工作取得一定成效，但在全国范围内仍存在地区、领域和环节的不平衡，领导不重视、制度不健全、管理不到位、技术不完善、重点不突出、效果不明显等问题仍然存在，遏制细菌耐药形势不容乐观。
四、下一步攻坚方向
也就是2018年国家卫生健康委员会发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》国卫办医发2018.9号文要求。
感悟
抗菌药物管理，不仅需要注重实际脚踏实地，还要仰望星空借鉴国家监测网数据！从临床医生使用抗菌药物前规范送检一份微生物标本，到医院层面给予资源投入、行政支持，再到国家、省、市级别的政策制定，都少不了监测数据的指导作用。真实、客观的数据既来源于抗菌药物的实际使用，也能够回过头反馈指导抗菌药物合理使用，切实推进遏制细菌耐药的长远目标。善用监测数据，能够抓住重点，事半功倍，取得更好管控效果。
图文编辑：王小虾
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发表于 2018-9-28 21:53
