讲者：薛博仁
整理：王珍丽
责编：许缤/王超
来源：2018年全国感控与细菌耐药大会
耐药菌的管理是感控的重点和难点，随着抗菌药物应用的规范化管理，细菌耐药构成比及耐药性发生了一定的改变。2018年全国感控与细菌耐药大会上台大医学院医学系内科-感染科-检验医学科教授薛博仁从抗菌药物的使用及耐药现况、亚太地区不同国家不同地区的耐药情况及耐药威胁和应变三方面为我们介绍了亚太地区细菌耐药现状，为我们制定和实施预防控制策略提供了有价值的参考。
抗菌药物使用及耐药现况
无论在医院还是社区，细菌耐药情况都与抗菌药物的使用息息相关，据WHO（世界卫生组织）公布的讯息如果细菌耐药现状得不到控制，到2050年，大约一千万人会死于耐药细菌感染，尤其以亚洲和非洲为重。
1、2000年与2015年全球抗菌药物使用对比情况显示：2000年与2015年对比，抗菌药物使用量增加65%（21.1-34.8billion，DDDs），抗菌药物使用增长百分比达39%（11.3-15.7 DDDs/1000居民/天）。
加强抗菌药物管理后，DDDs（抗菌药物使用强度）没有像预期的那样下降，反而有普遍增高的态势，但亚太地区部分国家DDDs下降。据2015年各地区抗菌药物使用情况报道，澳大利亚DDDs最高，大陆排名靠后，略低于日本和印度。该地区抗菌药物的使用情况可以间接的反应该区的细菌耐药情况。（注：DDDS抗菌药物使用强度=使用抗菌药物的总DDD值*100/住院人天数）
2、2015年进行的一项基于互联网的全球点患病率调查中对住院患者抗菌药物使用及耐药情况的调查显示亚太与北美、欧洲类似，多使用三、四代头孢菌素及氟喹诺酮类。
同一个病人在不同社区、不同医院、不同长期照顾机构相互转院时，细菌耐药性也会随上述不同地点使用的抗菌药物的不同而发生变化。针对此现状，WHO要求重点关注耐碳青霉烯肠杆菌属、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌和耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。
WHO的一项科研项目是根据十年耐药趋势、能否治疗、死亡率高低、对社区及医院的负担以及是否有新型药物可以治疗等十个筛选条件，筛选出最重要的25种耐药菌，排在前五位的分别是：耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、耐三代头孢菌素的大肠杆菌以及肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌，意味着以上五种耐药菌具有重大威胁、高死亡率、无有效治疗措施等，也是目前在亚太地区死亡率最高的五种耐药菌，亟需关注。
此外，革兰氏阳性菌有肠球菌、万古霉素、耐药屎肠球菌、肺炎链球菌和MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），排名靠后。
亚太地区不同国家不同地区的耐药情况及耐药威胁
（1）亚太地区耐药菌监测 T.E.S.T（N=59），2004-2010 VS 2015
由表可知：
（2）全球不同地区MRSA和VRE发生率比较
由下图可知，亚太地区MRSA（32.9%）和VRE（30.6%）发生率低于美国和拉丁美洲，但高于欧洲。
（3）全球不同地区耐药肠杆菌发生率比较
由下图可知，亚太地区CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌）、MDR-ENT（多重耐药的肠杆菌科细菌）和XDR-ENT（泛耐药的肠杆菌科细菌）略低于欧洲和拉丁美洲，高于美国。
（4）亚太地区内部不同国家MRSA构成百分比的比较
亚太地区的MRSA在中国大陆最多，占73.5%。（T.E.S.T.（N=59），2015），从高到低依次是韩国（65.2%）、菲律宾（60%）、泰国（52%）和香港（48%）。
MRSA的 ST59、ST30、ST72、ST8和ST772多为社区常见类型，但最近研究发现MRSAST59型在医院内常出现。另外值得注意的是MRSAST45型，在院内和长期照顾机构涨势明显。
（5）ESBL（产超广谱β内酰胺酶）在亚太地区的流行情况
亚太地区ESBL发生率平均为30%，但不同国家有所不同，泰国发生率最高，达60%。
2016年监测数据显示，亚太地区ESBL-K平均为20%，但在泰国、马来西亚、印度发生率较高。
（6）CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌属）在亚太地区的流行情况
台湾院内感染监测系统数据显示，2017年与2018年相比，医院和长照机构ICU内耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRE-K）涨幅均较为明显。
2015年亚太地区菌株分型分析结果显示，耐药机制可能与产KPC（碳青霉烯酶）、产NDM（新德里金属β-内酰胺酶）、OXA-48或者蛋白孔道的缘故有关，中国大陆是碳青霉烯类耐药KPC基因型最盛行的地方，近年来KPC基因型在台湾也呈上升趋势。
NDM基因型不仅在印度和巴基斯坦盛行，在马来西亚、泰国以及菲律宾均呈上升趋势。
OXA-48基因型对头孢他啶不敏感，在不同国家、不同地区均呈上升趋势，需要关注。
（7）多重耐药的鲍曼不动杆菌在亚太地区的流行情况
2015年TEST数据显示，亚太地区多重耐药鲍曼不动杆菌的比例非常高，泰国最高，菲律宾次之，台湾排列第三。
据台湾院内感染监测数据显示，2017较2008年相比，ICU内耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌上升至70.6%，给ICU内重症感染的治疗带来一定的难度。
据2016年TEST数据显示，替加环素治疗CRE、MDR、XDR的敏感率分别为97.7%、99.1%、93.9%，治疗鲍曼不动杆菌的敏感率为76.9%。但是需注意的是，鲍曼不动杆菌对替加环素的耐药率可高达20%-30%，甚至高达60%，因此在实际使用过程中需要进行敏感性验证。
台湾2012-2014年对21所医院替加环素耐药的耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌感染进行研究，结果显示替加环素耐药组在30天死亡率上并未比替加环素敏感组高。但是，在非泌尿系感染的死亡率，替加环素耐药组与敏感组相比较有明显统计学差异，可高达83%。因此，耐药情况还需关注不同的感染部位和耐药机制。
（8）多粘菌素 MCR-1在亚太地区的耐药情况
亚太地区很多国家和地区在人和动物体内均可以分离出多粘菌素MCR-1。2017年台湾MCR-1基因型监测结果发现了12株人身上分离出的MCR-1和12株猪身上分离出的MCR-1，未发现克隆性传播。
（9）念珠菌在亚太地区的耐药情况
目前台湾还未发现念珠菌感染，大陆也仅有少量感染发生，但这是需要我们重点关注的菌株。
应变策略
1、基本措施
手卫生、集束化护理、隔离、个人防护、环境清洁消毒
2、抗菌药物管理方向
（1）一项抗生素管理科研的荟萃分析结果显示，尽管抗生素使用量减少，但患者死亡率并未增高，这说明我们抗菌药物管理措施是有效的，并没有因为DDDs的减少而增加患者的死亡率。
（2）精准的靶向治疗
抗菌药物的使用需要精准把握细菌耐药机制，根据耐药机制的不同，选择不同的、有效的药物，有的放矢的进行治疗。
（3）粪菌丛移植
粪菌丛移植对于艰难梭菌感染治疗效果明显，未来应用前景较好，目前在台湾应用4-5例病例，治疗效果明显。
小结
亚太地区不同国家、不同区域的耐药菌情况不同，纵观了解整个亚太地区耐药现状，放眼世界后，仍要根据各自医院的自身情况，制定行之有效的感控措施。
【感悟】
耐药菌的产生与我们抗菌药物的使用息息相关，在抗菌药物的选择上我们需要严把使用关，使用时尽可能的有的放矢，避免耐药菌株的产生，一旦发生耐药，也要尽可能的选用针对耐药机制的药物进行靶向性治疗，避免耐药态势进一步扩散。
图文编辑：独白
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发表于 2018-9-25 21:15
