2、革兰阴性菌构成比的变迁
（1）大肠埃希菌约占27%左右；
（2）肺炎克雷伯菌自2005年的14%升至2017年的20%，呈上升趋势，可能与其耐药性升高有关；
（3）鲍曼不动杆菌2012年前呈上升趋势，2012年后基本以每年零点几个分点的幅度下降，至2017年降至13%左右，其耐药性和危害性逐渐被肺炎克雷伯菌代替；
（4）铜绿假单胞菌构成比也呈下降趋势，耐药性也在下降。
3、常见耐药菌的耐药性变化
（1）MRSA的检出率呈下降趋势。
自2005年的69%降至2017年的35%，可能与成人感染率下降有关。但值得注意的是，儿童的MRSA发生率呈上升态势，可能与用药有关，也可能与儿童ICU成立增多后耐药菌产生较快有关，也可能与儿童可选用药较少，容易耐药有关。
（2）万古霉素耐药肠球菌的检出率较低（源自CARSS数据）。
与美国相比十分之一不到，可能与我国万古霉素用药未使用口服制剂，从而不容易耐药有关。
（3）肺炎链球菌对青霉素耐药率相对比较稳定，变化不大。
儿童PNSP比成人的发生率高，可能与儿童用药较多有关；
（4）大肠埃希菌产ESBls的发生率较高，占50%左右。肺炎克雷伯菌产ESBls的发生率排除CRE的干扰后，占40%左右。
（5）肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率呈上升趋势，由2005年的3%升至2017年的20%，是目前较严峻的问题。
CRE多寄居在肠道，治疗相当困难。它不像MRSA多集聚于皮肤，通过手卫生等防控措施可以取得很好的效果，从而使得MRSA感染率明显下降。而CRE最有效是做到隔离，但现有国情无法落实到位。另一方面CRE筛查难度较大，因此CRE的防控是我们感控面临的一大难题。
（6）研究数据显示CR-KP构成比的升高多与亚胺培南耐药有关。
自2011年抗菌药物专项整治以来，抗菌药物DDD总体呈下降趋势，但碳青霉烯类抗菌药物DDD却呈上升趋势，因此2017年国家卫计委在抗菌药物管理中提出了专项管理。CARSS数据显示不同省市CR-KP分离率有所不同，上海、北京、河南检出率>20%。不同人群中CR-KP检出率也有所不同，在儿童及ICU血液分离菌中的检出率较高。
（7）铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率略呈下降趋势，可能与耐药性下降有关。
（8）鲍曼不动杆菌对抗菌药的耐药率呈上升趋势。
三、上海三网监测项目介绍
1、组织结构
上海市卫生计生委于2017年5月成立“抗菌药物临床应用与管理专家委员会”，包括行政管理专家、感染病诊疗临床专家、临床微生物学专家、临床药学及药理学专家、医院感染管理控制专家等组成成员。
2、联动措施
“三网联动”：细菌耐药监测网、抗菌药物临床应用监测网、医院感染控制监测网联合行动，共同遏制细菌耐药。
（1）信息互通，提高监测数据的使用价值。
（2）促进学术交流，加强多学科人员专业知识的拓展。
（3）三网同时召开年度总结、报告会，出版一本年度报告。
（4）评估各医院的抗菌药管理现状。
根据监测网数据，建立三个权重指数。包括：细菌耐药权重指数、抗菌药临床应用权重指数、医院感染控制权重指数。根据三个权重指数，形成综合指数，
（5）组织多学科专家组，到医院进行指导。
（6）人才培养：培元计划、培英计划、培微计划、SHIP
核心专业：感染医师、感染药师、微生物专业人员、感控专业人员的培养，强调专业人才队伍建设，MDT制度的建立与实施。
3、运作模式
（1）依托于“领航行动”进行，原来由“上海市细菌真菌耐药监测网”组织，以细菌耐药监测促抗菌药合理应用。2018年起由“上海市卫生计生委抗菌药物临床应用与管理专家委员会”组织（更多学科专家参与）。
（2）保留原有培训方式。
（3）多学科专家到部分医院指导，分析细菌耐药及抗菌药合理应用情况，深入开展工作，针对每一项不合理项，探讨改进办法。
总结
通过王明贵教授的讲解，使我们深刻的意识细菌耐药监测及多重耐药防控需要多部门协作、多学科参与，大家“联动”起来，借鉴上海“三网监测”的工作理念和运作模式，更加有方向性、有针对性的开展、落实医院感染防控措施，尤其是针对目前严峻的耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌的临床防控。
图文编辑：王小虾
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