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[微观世界] 微观世界丨重要机会致病菌:铜绿假单胞菌

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:08
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-8-16 13:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 梦缘徽州 于 2018-8-16 14:00 编辑

    微观世界丨让更多感控人读懂检验报告专项
    2.jpg
    作者:杨莲  陕西省洋县中医医院
    责编:
    • 周超群 上海市普陀区卫生和计划生育委员会监督所
    • 阎颖  郑州人民医院

    专家审核:宁永忠  清华大学附属垂杨柳医院
    细菌概述:

    铜绿假单胞菌( Pseudomonas aeruginosa,PA) 为革兰染色阴性的非发酵专性需氧菌属。该菌是环境菌,人体正常情况下,可以一过性存在。该菌极具多样性,栖息范围广泛,还常常以生物膜的形式附着在物体表面。尽管浮游状态细菌数量可能非常低,但即使在最低营养环境下,细菌总体数量仍然非常高。在医疗卫生机构中,该菌见于下水道、淋浴喷头、呼吸机和牙医所用的冷却水中[1]。

    铜绿假单胞菌的耐药机制颇为复杂,对多类抗生素天然耐药,其耐药机制通常包括以下几个方面[3-4]:
    ①产生β-内酰胺酶,其中金属 β-内酰胺酶可以水解碳青霉烯类药物,导致其耐药;ESBLs亦不容忽视,国外报道铜绿假单胞菌产ESBLs的检出类型已达150余种。国内有报道在铜绿假单胞菌中,ESBLs的构成比已高达38.23%。
    ②外膜主动外排系统,此系统可以将已进入细菌胞质的抗菌药物排出菌体外,使治疗失败。
    ③外膜通透性下降,外膜蛋白的改变或减少,使抗菌药物进入细菌的通道减少或缺失等。
    ④生物膜是细菌在固体或组织表面生长形成的群体,人体80%的慢性感染可能涉及生物膜。而在有生物膜形成时,病原菌的耐药性可比游离状态高50-5000倍。

    2017年中国CHINET耐药监测显示,在非发酵菌中,铜绿假单胞菌构成比为36.0%仅次于不动杆菌属[2]。铜绿假单胞菌可引起呼吸机相关肺炎、伤口或烧伤创面感染、尿路感染、脓毒症、脑膜炎、结膜炎、外耳炎、毛囊炎和骨髓炎等。

    了解铜绿假单胞的感染特点、分布特征及耐药特点,针对性地采取干预措施,以降低其发病率和病死率,对临床合理用药和医院感染控制有积极意义。
    报告解读

    1.png

    这份报告给我们提供了临床信息、MIC值、药物敏感度解释等,但仔细分析还有以下需要改进的地方:
    • 没有临床诊断、抗菌药物使用情况等临床信息。
    • 标本采集部位和采集方式不详。来自哪个部位的脓液没注明,是皮肤及软组织感染的脓性分泌物,还是闭锁性脓肿或深部切口感染标本并注明采集方式。
    • 没有标本性状的描述。要对标本外观进行描述,如色泽、气味、性质等,这对确定分离菌致病性有一定价值。
    • 无涂片结果。脓液涂片的结果最好和培养一起呈现。铜绿假单胞菌是定植或有临床意义的感染,革兰染色结果可进一步指导该菌的检查,被无定形物质包绕的革兰阴性细菌小集群的存在,提示细菌生物膜的形成,这符合慢性感染的特点,实验室应将此发现报告给临床[1]。
    • 铜绿假单胞菌没有半定量。分离鉴定的目标菌要有半定量(用+到++++表示),这样可以了解到病人可能感染的病原菌的量。
    • 药敏结果没有版本和折点,建议附上所引用的CLSI M100版本号、折点。


    药敏实验抗菌药物分组与选择
    铜绿假单胞菌的药敏实验,虽然培养基的选择、接种物制备、抗菌药物纸片含量、折点及折点解释等有据可依,但因其存在多种耐药机制,包括天然耐药和获得性耐药,并常常呈低水平表达,所以其敏感性实验仍然有一定挑战。

    1、铜绿假单胞菌测试和报告的抗菌药物
    A组:头孢他啶、庆大霉素或妥布霉素、哌拉西林。
    B组:阿米卡星、氨曲南、头孢吡肟、环丙沙星或左氧氟、亚胺培南或美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林。
    C组:无C组药物。
    D组:洛美沙星、氧氟沙星或诺氟沙星。

    2、治疗
    脓液标本分离鉴定出铜绿假单胞菌,应结合患者临床表现,正确区别是定植还是感染,对于抗菌药物的合理使用非常重要,否则极易导致治疗不足或治疗过度。

    铜绿假单胞菌耐药性高,对许多抗菌药物天然耐药,对原有效药物的耐药性上升,迅速出现泛耐药菌株,临床治疗困难,病死率高。首先积极取样本做病原学检查,同时结合临床尽早开展经验治疗,再根据治疗结果、细菌培养和药敏试验结果及时调整用药。其次选用抗菌药物需要剂量足、疗程足,有时需要联合用药[5]。

    • 非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻的患者[6]:通常采用β-内酰胺类药物,如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)或碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南);β-内酰胺类药物过敏或其他原因不能使用时,可采用氟喹诺酮类和氨基糖苷类药物。
    • 多重耐药铜绿假单胞菌感染或重症患者[6]:常需要以敏感的β-内酰胺类药物为基础的联合治疗,并尽可能避免患者近期使用过的抗菌药物;β-内酰胺类药物与氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药物联合可提高对铜绿假单胞菌的抗菌活性,荟萃分析结果显示,联合用药组病死率均低于单药治疗组。


    【参考文献】
    [1] 王辉,马筱玲,钱渊,等.临床微生物学手册[M]. 第11版.北京:中华医学电子音像出版社,2017: 1010-1013.
    [2] 胡付品,郭燕,朱德妹等.2017年CHINET中国细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2018,18 (3):241-251.
    [3] 齐志丽,段美丽,李昂等.铜绿假单胞菌耐药机制研究现状.山东医药.2014 ,54(4):83-86.
    [4] 杜飞.铜绿假单胞菌耐药分析与基因研究.中国药物与临床,2013,13 (3):400-401.
    [5] 佟若菲,陈朝晖等.铜绿假单胞菌感染的抗菌药物治疗.天津药学, 2012,24 (1):70-73.
    [6] 周华,周建英,俞云松.多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读[J].中华内科杂志,2014,53(12):984-987.

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    点评

    感谢分享!转帖请注明信源地址,谢谢!  发表于 2018-8-16 21:59
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:08
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    [LV.7]常住居民III

     楼主| 发表于 2018-8-16 13:59 | 显示全部楼层
    精选留言
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    • 1

      宁永忠@垂杨柳医院(朋友)

                                     
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      苏州咏哥:机会致病菌、条件致病菌有没有明确的定义与区分?宁:二者英文是一个词。一个意思。


      作者
      感谢宁老师将关于本文的讨论一同转达过来。


    • 1

      宁永忠@垂杨柳医院(朋友)

                                     
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      温州医科大学附院吴老师:最大的问题是折点搞错了宁:报告是2016。用2016或2015的折点。我当时没核对。可以核对一下。

    • 2

      宁永忠@垂杨柳医院(朋友)

                                     
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      重庆二院张老师:关于“治疗”部分,提到脓液标本中分离到的铜绿假单胞菌首先要区分定植和感染,个人认为铜绿假单胞菌虽然在环境中分布广泛,也会在皮肤短期定植,但是根据相关国外指南,一般将血培养中的假单胞菌属作为“确定的病原菌”对待,可见其与常见的如凝固酶阴性葡萄球菌等皮肤定植菌是有区别对待的。因此,个人认为从脓液中分离的铜绿假单胞菌应以致病菌对待,即使是皮肤伤口脓液分离到的,考虑定植也应慎重。宁:血液没问题,致病菌。封闭脓腔脓液,ok。开放脓液,DMF、游泳耳、足底刺伤化脓,治疗要覆盖。其余要斟酌。

    • 4

      小天竺(朋友)

                                     
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      这个报告看门诊编号应该是2016年的报告单,但是亚胺培南和美罗培南折点采用的却是2006年NCCLS的折点,建议更新仪器折点设置。此外在关于铜绿假单胞菌测试和报告的抗菌药物分组也存在错误。根据CLSI M100 28th ed所列及目前国内主流药敏卡可以提供的抗生素种类,A组药物包括哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、庆大霉素和妥布霉素,并无哌拉西林。B组药物包括头孢吡肟、氨曲南、多立培南、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星,哌拉西林他唑巴坦已移入A组而替卡西林则从测试药物列表中被移除。CLSI M100文件并无D组分类的药物,文中所列的洛美沙星、氧氟沙星和诺氟沙星均属于O组药物。


      作者
      非常感谢老师您的补充。




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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-11-22 10:38
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-8-16 14:47 | 显示全部楼层
    谢谢老师分享,学习了!!!
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  • TA的每日心情
    难过
    2018-12-14 10:11
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-8-16 15:18 | 显示全部楼层
    谢谢老师的分享!                                             
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-14 14:29
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-8-16 15:20 | 显示全部楼层
    谢谢老师的分享,学习了~~~                                    
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-14 17:48
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-8-16 15:37 | 显示全部楼层
    谢谢老师深入浅出的讲解,长知识了
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-15 09:29
  • 签到天数: 353 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-8-16 15:44 | 显示全部楼层
    学习了,谢谢老师分享!
    我们的微生物检验单要是能这么详细,会对临床医生帮助更大些
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 16:39
  • 签到天数: 369 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-8-16 16:05 | 显示全部楼层
    再次关注铜绿假单胞菌,谢谢分享!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 15:44
  • 签到天数: 182 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-8-16 16:46 | 显示全部楼层
    谢谢老师的分享!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 08:00
  • 签到天数: 379 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-8-18 05:53 | 显示全部楼层
    重要机会致病菌:铜绿假单胞菌
    我们医院的常见致病菌!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 08:00
  • 签到天数: 379 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-8-18 05:55 | 显示全部楼层

    有分析有讨论的课题,很喜欢!!!谢谢梦缘徽州老师分享!!!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 11:02
  • 签到天数: 412 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-8-18 08:17 | 显示全部楼层
    跟着老师系统学习铜绿假单胞菌相关知识!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 08:11
  • 签到天数: 342 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-8-20 17:44 | 显示全部楼层
    很好的学习资料,谢谢老师的分享。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-8-23 09:08
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2018-8-23 09:28 | 显示全部楼层
    谢谢老师分享,学习了!!!
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  • TA的每日心情
    无聊
    2018-12-11 09:24
  • 签到天数: 31 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-9-8 11:44 | 显示全部楼层
    铜绿假单胞菌,谢谢老师,学习了。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 08:00
  • 签到天数: 379 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-9-18 08:54 | 显示全部楼层
    给梦缘徽州 老师d(゚∀゚d)点赞!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-14 10:16
  • 签到天数: 138 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-10-24 09:44 | 显示全部楼层
    我们的微生物检验单要是能这么详细,会对临床医生帮助更大些
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  • TA的每日心情
    慵懒
    2018-10-31 15:01
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-11-1 08:46 | 显示全部楼层
    路过学习..................
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  • TA的每日心情
    无聊
    2018-12-15 08:56
  • 签到天数: 30 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2018-11-5 11:48 | 显示全部楼层
    路过学习,感谢老师的分享。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 08:02
  • 签到天数: 226 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-11-5 15:37 | 显示全部楼层
    谢谢分享                                                                                                                                      
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