整理：李志萍
审稿：吴怀英 米宏霏
来源：2018全国感控与耐药感染大会-专题报告会：基础感控（版主专场）
前言
医院中医疗器械的消毒灭菌、环境清洁消毒是感染防控的基石，如何选择合适的消毒剂，消毒剂的作用有何优势及特点，在2018全国感控与耐药感染大会上，来自包头市中心医院的赵静主任通过诙谐、幽默的语言为大家进行了详解。
一、 知己知彼
1.熟读兵法：WS/T 367《医疗机构消毒技术规范》——锦囊
医院感染防控工作，就相当于人类与微生物之间的战争，消毒剂就是人类手中握着的武器，我们需要了解自己的武器，各类消毒剂的优劣势，还要知晓微生物的性质，知己知彼，才能达到有效消毒、灭菌的目标。
我国的《医疗机构消毒技术规范》就像是兵法，包含了医疗机构消毒的管理要求；消毒与灭菌的基本原则；清洗与清洁、消毒与灭菌方法；清洁、消毒与灭菌的效果监测等内容，对于如何选择合适的消毒剂给出了基本的回答。在此基础上，我们还可以参考临床微生物学手册中，微生物对消毒因子的敏感性排序，应用于实际临床实践当中。
2.打败微生物的“武器”：醛类、过氧化物类、含氯消毒剂、醇类、含碘类、氯己定、季铵盐类、酸性氧化电位水等消毒剂。
3.微生物对消毒因子敏感性：
二、规则——排兵布阵
规则①——消毒剂的分类
规则②——斯伯尔丁分类法 （视具体情况而定，消毒剂选择原则：就高不就低）
- 高度危险性物品（灭菌）：进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的物品，一旦被微生物污染，具有极高感染风险，如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等。
- 中度危险性物品（中水平消毒以上）：与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品，如胃肠道内镜、气管镜、喉镜、肛表、口表、呼吸机管道、麻醉机管道、压舌板、肛门直肠压力测量导管等。
- 低度危险性物品（低水平消毒）：与完整皮肤接触而不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等；病床围栏、床面以及床头柜、被褥；墙面、地面；痰盂（杯）和便器等。
规则③——消毒水平
灭菌水平：杀灭一切微生物包括细菌芽孢，达到无菌保证水平。
高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。
中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物（包括分枝杆菌）。
低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法。
微生物、消毒剂、消毒水平及物品危险性一览表
注：++++高度敏感，+++中度敏感，++敏感，+抑制或可杀灭，-抵抗
摘自：戴彦榛-内镜清洗与消毒剂的合理选择
三、目标
为制定消毒目标，需要根据消毒物品需要达到的消毒等级（如灭菌水平、高水平消毒等），结合不同类别的消毒实施者（医师、护士、工勤）、消毒剂种类（醇类、含氯消毒剂、季铵盐类等），选择消毒剂及使用方法，有针对性地制定目标。
四、兵来将挡的思路——消毒、灭菌方法的选择原则
根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌方法：
a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；
b) 中度危险性物品，应采用达到中水平消毒以上效果的消毒方法；
c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：
a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。
b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。
c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。
d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。
根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：
a) 耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。
b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。
c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。
五、除以上消毒、灭菌方法的选择原则外，还需考虑以下问题：
消毒产品的安全性：绝大多数化学消毒产品都有不同程度毒性，选择消毒产品时，尽量选用经动物实验证明属实际无毒级的产品，不得不使用较高毒性的消毒产品时，应做好个人防护，用于皮肤粘膜消毒的产品，使用浓度应对皮肤黏膜无刺激，且极少发生过敏反应的产品。
消毒产品的有效性：所选用的消毒产品能有效的杀灭使用者所要杀灭的目标微生物，且使用的浓度或强度在规定的时间内杀灭率能达到国际、国家或行业规定的水平。
消毒产品的环保性：消毒器或消毒剂在使用前（运输，存放，安装，分装，稀释过程中），使用中和使用后，不对环境造成明显物理、化学或生物污染。
消毒产品的性价比：根据消毒剂消毒对象的负荷量及消毒剂使用时间综合考虑。
消毒产品的合法性：消毒产品的证件审核。审核消毒产品安全评价报告时，需要注意用于消毒产品安全评价报告的指示菌、测试时间（消毒时间），例如内镜消毒产品多数指示菌为枯草杆菌黑色变种芽孢，消毒作用时间5min，说明该消毒剂作用5min可以达到高水平消毒。
根据消毒类型选择消毒产品：
a) 预防性消毒：一般选用中效或低效消毒剂，也可选用性能温和的高效消毒剂。
b) 传染病疫源地消毒：应严格消毒，选择高效消毒剂。
小结
医院实际工作中对于环境物表及人用消毒剂的正确选择能达到有效的消毒效果，也是感控工作中不容忽视的重要组成部分。消毒是感控工作者应该掌握的基本素养，作为感控工作者，必须熟悉消毒剂的种类、特点、适用范围及特点，还要特别注意消毒剂的卫生安全评价报告及消毒产品的证件审核，真正使医院消毒工作做到有理有据，有章法可循，方可临危不乱，胜券在握。
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