（转帖）初始抗生素选择对CRKP引起的菌血症患者死亡率至关重要！

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初始抗生素选择对CRKP引起的菌血症患者死亡率至关重要！

发布日期：2018-07-17来源：SIFIC感染官微发布人：陈小晓
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检索：乔 甫   

翻译：孔 懿   

审核：李若洁

编者按

世界各地都在报道耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）检出率不断增加，这主要是由于细菌碳青霉烯酶的广泛传播。CRE的抗生素治疗效果不明显，又比β-内酰胺类抗生素的毒副作用更强。最常见的CRE是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌（CRKP），它是医院获得性感染的重要致病菌。有报道发现CRE（大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）造成的致死率是对碳青霉烯敏感菌的2倍。

造成死亡率增高原因可能包括：

• CRE患者的并发症更严重

• 产碳青霉烯酶的菌株毒力更强

• 治疗此类感染的药物效果较差毒性更强

• 大部分感染CRE的患者首剂抗生素选用不正确

  
  

所以，作者想评估发生肺炎克雷伯菌菌血症的住院患者，他们的死亡率与对碳青霉烯耐药性和初始抗生素正确选择之间的关系，从而确定随着时间的推移， CRKP患者中接受正确初始抗生素的比例是否发生改变。

系统性综述和荟萃分析：肺炎克雷伯菌菌血症的碳青霉烯耐药、初始抗生素治疗、和死亡率

▼  背景

由耐碳青霉烯的肠杆菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）造成的死亡率明显高于那些对碳青霉烯敏感的致病菌造成的死亡率。

▼  目的

检测耐碳青霉烯（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP）和碳青霉烯敏感的（carbapenem-sensitive Klebsiella pneumoniae, CSKP）肺炎克雷伯菌引起的菌血症的死亡率，并评估正确选用初始抗生素（initial antibiotic therapy, IAT）对死亡率的影响。

▼  设计

系统综述和荟萃分析

▼  方法

我们通过检索2016年8月31日前发表在MEDLINE、EMBASE、CINAHL和Wiley Cochrane数据库，查找所有报道成年患者CRKP和CSKP菌血症死亡率的观察性研究。搜素的关键词与克雷伯菌、耐碳青霉烯和感染有关。我们剔除了那些标本量较低的研究（每组少于10位患者）。我们采用随机效应模型（a random-effects model）和荟萃回归（meta-regression）来评估碳青霉烯耐药、恰当的选择IAT和死亡率三者之间的关系。

▼  结果

患CRKP菌血症患者的死亡率明显高于CSKP菌血症的患者（15项研究；1019位CRKP患者和1148位CSKP患者，未调整优势比（odds ratio, OR）为2.2，95%置信区间（confidence interval, CI）为1.8-2.6，I2=0）。选择恰当的IAT患者的死亡率低于选择错误IAT的（7项研究，658位患者，未调整OR为0.5，95%的置信区间为0.3-0.8，I2=36%）。CRKP患者（11项研究，1326位患者，8年）获得正确IAT治疗的几率更低（未调整OR值为0.5，95%的置信区间为0.3-0.7，I2=43%）。我们的荟萃回归分析显示是否采用正确IAT与患者死亡率显著相关（每10%IAT差异性OR为1.3，95%的置信区间为1.0-1.6）。

▼  结论

IAT选择的正确性对于CRKP和CSKP菌血症患者死亡率的差异至关重要。

                               
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图2 随机效应模型的森林图研究碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）与碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）菌血症的未校正死亡率。

                               
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图3 随机效应模型的森林图研究了在初始抗生素治疗（IAT）和无初始抗生素治疗（IAT）的患者中肺炎克雷伯菌菌血症的死亡率。

                               
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图4 随机效应模型的森林图查看患有碳青霉烯抗性肺炎克雷伯菌（CRKP）和碳青霉烯类敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）菌血症的患者中选择适当初始抗生素治疗（IAT）的比例。

                               
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图5 根据适当的初始抗生素治疗（IAT）（x轴，百分点）的差异进行调整，评估碳青霉烯耐药性和死亡率（y轴）之间的关联的随机效应荟萃回归分析。 圆圈大小代表研究样本大小。

表2 对肺炎克雷伯菌菌血症的患者实施多变量分析其碳青霉烯耐药率和死亡率的研究的结果

                               
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注：ICU，重症监护室；KPC，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶；VIM，维罗纳整合子编码的金属-β-内酰胺酶；ESBL, 广谱β-内酰胺酶；PBS，Pitt菌血症评分；IAT，初始抗生素；MV，机械通气；SOFA, 败血症相关器官衰竭评估；APACHE，急性生理学和慢性健康评估; CVC, 中心静脉导管；TPN，全胃肠外营养；OR，优势比；HR，危险率；CI，置信区间；CRKP，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌

a多变量分析，Daikos等使用亚胺培南和美罗培南的最低抑菌浓度>4ug/ml作为CRKP（在单变量分析中VIM产物不显著）。CRKP在组1中显著，但在组2中不显著。

b具有显著差异。

参考文献

Kohler PP , Volling C , Green K , Uleryk EM , Shah PS , McGeer A .et al. Carbapenem Resistance, Initial Antibiotic Therapy, and Mortality in Klebsiellapneumoniae Bacteremia: A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Infect Control Hosp Epidemiol.2017;38(11):1319-1328.

川页

最常见的CRE是耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌（CRKP），它是医院获得性感染的重要致病菌。有报道发现CRE（大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）造成的致死率是对碳青霉烯敏感菌的2倍。

jcyyhlb

谢谢老师的资料分享，学习了。

ynosmile

CRE患者的并发症更严重，产碳青霉烯酶的菌株毒力更强，治疗此类感染的药物效果较差毒性更强，大部分感染CRE的患者首剂抗生素选用不正确。学习，谢谢分享！