检索：罗万军
翻译：陈翔
审校：罗万军 徐子琴
编者按：
随着患者数量的增多和病情严重程度的增加，艰难梭菌感染（CDI）已成为美国乃至全球急症医院主要面临的健康风险问题。研究发现，从2000年开始，美国CDI病例开始大幅度提升。在降低艰难梭菌感染发病率方面，包括抗菌药物管理、感染控制和环境管理干预等许多策略已成功实施。已公布的数据显示，2009年以后，住院患者的CDI发病率趋于平稳或下降，但是病例数量仍然很高。本文通过大数据回顾分析了美国急症医院中CDI患者发病率、死亡率和医疗费用的变化趋势，并研究了院内艰难梭菌感染 (HOCDI)相关危险因素和相关死亡率（CDI-related mortality）。
美国急症医院2005-2014艰难梭菌感染十年回顾
研究方法：
利用卫生费用和利用项目(Healthcare Cost and Utilization Project，HCUP) 2005-2014年全国住院患者样本（Nationwide Inpatient Sample，NIS)的数据进行回顾性的队列研究。
NIS是一个全付费的住院患者护理数据库，代表美国20%非联邦急症医院，包括社区医院/综合医院和学术中心，但是不包括长期护理院(LTCFs)。每次出院都被计入，以便估计全国水平。在NIS中，患者每一次入院即识别为一个单独的事件，可以有一个主要的出院诊断和最多24个次要诊断。本研究经波士顿大学医学院评审委员机构（Institutional Review Board of Boston University Medical Campus）认证。
病例筛选：
使用ICD-9-CM编码来筛选出院诊断为CDI（008.45）的≥18岁的患者。HOCDI定义为主要诊断或次要诊断是CDI，并且住院天数（LOS）≥2天的病例。院外感染的CDI（非HOCDI）定义为主要诊断或者次要诊断是CDI但是LOS小于2天的病例。本研究随机选取4%的HOCDI患者。对照组患者根据年龄、性别、住院年份与HOCDI组进行1:1配对。
病例特征包括：人口统计学变量（年龄、性别、种族），入院来源（社区医院、其他急症医院、长期护理院），出院结局（死亡、存活），住院时间（LOS）以及住院总费用。本报告中所有的费用均根据2014年通货膨胀率进行了调整。Charlson合并症指数（CCI）是根据相应的ICD-9-CM代码识别后进行评分。
研究结果包括研究期间每年的CDI发病率、死亡率和住院费用的变化趋势，并通过泊松回归评估。HOCDI组和对照组之间的比较，分类变量采用卡方检验，连续变量采用t检验。调整HOCDI组和对照组的人口统计学变量、入院来源、LOS和CCI，采用Logistic回归分析HOCDI的危险因素。根据不同的出院结局，将CDI住院患者分为存活组和死亡组。调整人口统计学变量、入院来源、CCI和CDI类型，使用Logistic回归分析CDI相关死亡率。当p＜0.05时具有统计学意义。所有数据采用SPSS 22.0进行数据分析（IBM，Armonk，NY，美国）。
结果：
在318,703,355例住院患者中，有3,337,910例患者与CDI相关(1.05%)。non-HOCDI和HOCDI的十年发病率分别为0.42%和0.63%。研究期间，CDI总发病率平均每年上涨3.3%（95% CI：2.7-3.8；P＜0.001），non-HOCDI发病率平均每年上涨2.0%（1.6-2.4；P＜0.001），HOCDI发病率平均每年上涨1.4%（0.9-1.8；P＜0.001）。（图1）
HOCDI组和对照组分别有133,278例患者，患者平均年龄69.1±16.8岁，男性占42.1%。与对照组相比，HOCDI组住院时间更长（平均住院天数 7天 vs 3天；P＜0.001）、CCI评分更高（分数≥3，32.9% vs 20%，P＜0.001）、并且多为长期护理院而不是社区医院收治（6.5% vs 3.0%；P＜0.001）。调整人口统计学变量、住院时间和CCI后进行多因素分析，长期护理院的患者发生HOCDI的风险是社区医院患者的两倍（OR：2.01；95% CI：1.83-2.23）。
CDI患者死亡率为8.5%，在研究期间显著降低，从2005年的9.7%降到2014年的6.8%（P＜0.001）（图2）。调整人口统计学变量、住院时间和CCI后，长期护理院患者比社区医院患者的死亡风险多30%（OR：1.33；95% CI：1.31-1.35），HOCDI患者在住院期间的死亡风险是non-HOCDI患者的三倍（OR：3.02；95% CI：2.97-3.07）。
CDI患者的费用从2005年的$20,100,000,000增长至2014年的$31,400,000,000，平均每年增长2.0%（95% CI：1.2-2.8%；P＜0.001）。每一位CDI患者的平均费用从2005年的$41,725增长至2009年的$46,663（P＜0.001），然后从2010年的$45,725开始降低至2014年的$41,875。
图1 2005-2014年艰难梭菌感染（CDI）发病率变化趋势
图2 2005-2014年CDI患者在院死亡率
讨论：
2005-2014年间，住院患者在急症医院里HOCDI和non-HOCDI发病率均增加，non-HOCDI发病率的增幅更大。CDI已经出现在了社区医院和家庭护理中。虽然并没有足够的研究表明non-HOCDI对急性护理医院HOCDI发生的影响，但医院里的社区性CDI发病率被用于评估HOCDI发生风险，并上报给美国CDC。
从长期护理院转入的患者比社区医院收治的患者有更高的风险获得HOCDI。因此，我们怀疑长期护理院的患者在进入急症医院之前就暴露于CDI的危险因素。Hunter等人的研究，估计美国2012年有约113,000例CDI 患者在疗养院发病，约占全美四分之一的CDI病例，且73%的病例不需要住院治疗。这表明，长期护理院的患者存在大范围的CD暴露。
众所周知，CDI会恶化病人的预后并增加住院费用。我们发现CDI的在院死亡率从2008年到2014年明显降低。随着对住院患者CDI的高度认识和越来越多地使用诸如核酸检测等快速而精准的诊断试验，许多患者得以早期诊断并及早实施适当的治疗，预后更好。我们的研究还发现，与CDI有关的人均住院费用自2010年以来有所下降。但CDI相关的年度总住院费用在继续增长，可能是由于CDI发病率增加所致。因此，CDI预防是降低急症医院CDI相关住院费用的当务之急。
这项研究存在几个局限性
首先，我们不能肯定所有CDI病例都是在此次住院期间发病的。根据出院诊断从数据库中筛选病例。若某位患者多次住院的，一次CDI未愈，可导致多次出院诊断均有CDI。由于无法识别数据库中的单个患者，因此这种情况无法避免。所以，本次研究可能会高估CDI发病率。
其次，所有的诊断是基于ICD-9-CM编码的使用，编码错误可能会导致遗漏或误诊。同样，CDI病例使用的是未经实验室数据证实的诊断代码。不过，有研究显示CD毒素检测和ICD-9-CM编码之间的相关性很好。
第三，鉴于NIS对实验室数据的缺乏以及ICD-9-CM编码表示CD核酸型的局限性，我们的研究无法评价高度毒力CD核酸型对CDI发病率和对感染患者预后的影响。
第四，合并症的严重程度与住院病人的预后有关。由于数据库的局限性，我们无法得知疾病的严重程度。我们的研究可能低估了合并症的疾病负担以及它们对CDI患者预后的影响。
尽管存在一定局限性，但是这10年回顾数据显示美国急症医院CDI在院死亡率在下降，但发病率和住院费用在增加。从长期护理院收治的患者有较高风险的发生CDI并增加疾病负担。抗菌药物管理结合强有力的感染控制措施，能有效降低医院CDI发生率。抗菌药物管理日益成为每一个急症医院必不可少的项目。CDI的预防在长期护理院同样是高优先级，但实施抗菌药物管理方案等措施受到了更大的挑战。最近发表的一篇包含14项研究的系统回顾指出，在护理院实施抗菌药物管理方案并不能显著降低CDI发生率。长期护理院的环境广泛地存在问题，如密闭的居住空间，共用的厕所设施，和有限的隔离感染患者的空间等。
在医疗机构中持续努力推进抗菌药物管理和感染控制，包括长期护理院，对于抑制CDI发病率增加和减少CDI对患者结局和医疗费用的影响至关重要。
文献来源:
Luo R, Barlam T. A 10-year Review of Clostridium difficile Infection in Acute Care Hospitals in the United States: A Nationwide Analysis 2005-2014[J]. Journal of Hospital Infection, 2017, 4(suppl_1):S393-S393.
发表于 2018-7-18 09:25
