编者按：急性呼吸道感染（ARIs）仍是临床最为常见的抗生素使用的临床指征。然而，大多数ARIs是由病毒引起的，使用抗生素治疗无效。抗生素的不合理使用导致抗生素耐药菌的出现，进一步引起严重的疾病负担。本研究拟通过了解门诊ARIs患者抗生素使用情况，找出门诊ARIs患者抗生素使用的关键环节，以期制定减少抗生素使用的策略。
流感季节急性呼吸道感染门诊患者抗生素处方开具情况
检索：李雷雷
翻译：秦维霞
审校：李雷雷 周艳芝
摘要
重要性：急性呼吸道感染(ARIs)是最常见的抗生素使用指征；抗生素对病毒治疗无效，是引起急性呼吸道感染的主要原因。
目的：了解流感流行季节急性呼吸道感染门诊患者开具的抗生素处方特点，以期找到减少常见急性呼吸道感染（包括实验室确诊的流感门诊患者）抗生素使用的有效方法。
研究设计,场所和参与人员：本研究采取队列研究，纳入了2013-2014年和2014-2015年流感流行期间，年龄在6个月或以上，经由5个评价美国流感疫苗有效性的网络门诊评估的ARI患者。所有患者均采用仅用于研究目的的RT-PCR方法进行流感检测。抗生素处方、病史和国际疾病分类名称及其代码均来自医疗和药物记录；另外，A组链球菌（GAS）检测结果来自患者数据库子集。
暴露：对ARI进行访视，ARI定义为持续7天或少于7天的新发咳嗽。
主要结局和措施：患者纳入研究的7天内的抗生素开具情况。抗生素处方开具是否适当基于诊断代码、临床信息、流感和A组链球菌检测结果。
结果：共调查14987例ARI患者(平均年龄[中位数]年龄，32[24]岁；女性8638例[58%)，白人11892例[80%])其中6136（41%)例曾开具抗生素。6136例病人中，有2522例(41%)患者的诊断不适用抗生素，其中2106例(84%)患者被诊断为上呼吸道病毒感染或支气管炎(未指明急慢性)。3306例(22%)未被诊断为肺炎的患者，但实验室确诊为流感的患者中，945例(29%)患者开具了抗生素处方，占非肺炎性ARI患者所有抗生素处方的17%。1248例咽炎患者中，1137例(91%)开展了链球菌检测；1248例患者中，有440例(35%)使用抗生素，其中168例(38%)链球菌检测结果为阴性。在1200例罹患鼻窦炎，没有抗生治疗指征，但使用了抗生素的患者中，454例（38%）患者在门诊就诊前3天（或更少时间）就出现症状，提示急性病毒性鼻窦炎不需要抗生素治疗。
结论与相关性：尽管研究地点并不能代表其他门诊环境，但抗生素滥用问题在门诊ARIs病人中仍然普遍存在，包括实验室确诊的流感患者。研究发现改善门诊抗生素管理的目标措施包括:加强门诊患者抗生素管理，包括杜绝对病毒性上呼吸道感染和支气管炎进行抗生素治疗，提高对咽炎和鼻窦炎抗生素使用的依从性。通过提高病毒，尤其是流感，诊断试验的敏感性和及时性，可以减少不必要的抗生素使用。
背景
既往探讨抗生素滥用的研究主要依靠国家调查数据，很多研究缺少临床和实验室检测结果。本研究中，我们收集了所有患者的发病日期、流感检测结果，大多数患者同时收集了发热情况和GAS检测结果。我们采用3种方法评估在流感季节门诊ARI患者抗生素使用情况。首先，我们评估不同年龄组、不同抗生素类型、不同诊断的抗生素使用情况；其次，由于流感是引起ARIs的常见原因，敏感的床旁流感检测无法实现，以及流感患者常常错误地使用抗生素，我们重点描述了实验室确诊流感患者的抗生素使用情况，排除了具有抗生素使用指征的患者。再次，我们评估了咽炎患者、窦炎患者和中耳炎患者抗生素使用的合理性，这些疾病占了门诊使用抗生素患者的近1/3（基于其症状持续时间、是否发热、一线抗生素种类以及GAS检测结果）。
结果：
表1 2013-2014年和2014-2015年流感季节，美国流感疫苗有效网络附属门诊急性呼吸道感染患者的特征a
a急性呼吸道感染的定义是7天或更短的新发咳嗽。
b%表示列中的百分比。
c%表示行中的百分比。
d用RT-PCR进行检测，仅用于研究目的。除了其中一个地点的临床医生在入院后48小时内被告知RT-PCR结果阳性外，其他临床医生均不知道结果。
急性呼吸道感染的定义是持续7天或更短时间的新发咳嗽。儿科患者是指年龄在6个月至18岁以下者。a包括第一代头孢菌素和磺胺类药物
表2 2013-2014和2014-2015年流感季节美国流感疫苗有效网络附属门诊急性呼吸道感染患者根据诊断类别使用抗生素处方情况a
a诊断类别的等级是根据Fleming-Dutraetal2和Shapiroet 等来决定的。对前四个国际疾病分类、第九次修订诊断代码进行了检验。每个病人都被分为一类；优先考虑一级诊断，然后是二级诊断，然后是三级诊断。每个个体可能在一个以上的诊断类别中。
b百分比表示列中的百分比。
c百分比表示行的百分比。
d排除任何一级诊断的患者。
f排除了31名有慢性阻塞性肺病病史或有慢性阻塞性肺病诊断的成年人。如果包括这些，1081名成人(63%)中有684名被诊断为支气管炎，他们接受了抗生素治疗。
g表示疾病的国际分类，第九次修订的流感的代码诊断，而不是实验室确认的流感，仅仅为了研究目的。
图2 根据过国际疾病分类、第九次修订诊断规范和实验室确诊的流感状况，儿童和成人急性呼吸道感染患者门诊使用抗生素的的比例
图3. 无抗生素使用指征的急性呼吸道感染患者抗菌药物使用预测因素的多变量分析(仅限三级诊断)
a按国际疾病分类，第九版诊断规范。
b是一种国际疾病分类，第九版流感诊断代码，不是RT-PCR确诊流感。
c为流感RT-PCR确证，仅用于研究目的。
d在0(最差)到100(最好)的范围内自评健康状况，分析为一个连续变量。
结论:
我们的研究表明，抗生素过度使用和不当使用等抗生素滥用问题在门诊ARIs患者治疗中普遍存在。本研究提示，要实现到2020年将不适当的门诊抗生素使用量减少50%的抗击抗生素耐药菌的国家行动计划目标，仍有很长的路要走。正如我们研究发现的，我们必须加强门诊抗生素管理工作，以杜绝病毒性上呼吸道感染和急性支气管炎的抗生素治疗，为减少不必要的抗生素处方做出最大贡献。我们还需要作出更多的努力来支持提高对常见诊断抗生素处方指南的依从性，包括更严格地遵守咽炎链球菌检测指南和鼻窦炎的抗生素治疗临床标准；同时，对于符合抗生素治疗指征的情况，应适当选择一线抗生素进行治疗。此外，我们的研究表明，改进流感的即时诊断能力、提高对流感病毒感染的识别和治疗水平也有助于减少对ARIs的抗生素不合理使用。美国疾病控制与预防中心发布了《门诊抗生素管理的核心要素》，该内容为临床医生和医疗机构领导采取措施改善抗生素使用提供了指导。流感流行季节改善门诊ARIs患者的抗生素使用情况对提高患者长期的医疗质量具有重要意义。
参考文献：
Fiona P. Havers, MD; Lauri A. Hicks, DO; Jessie R. Chung, MPH. Outpatient Antibiotic Prescribing for Acute Respiratory Infections During Influenza Seasons[J]. JAMA Network Open, 2018,1(2):1-13.
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发表于 2018-7-16 09:27:23
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