发布日期：2017-07-13来源： SIFIC感染官微发布人：﹏☆.静雨轩
麻疹是一种传染性极强的传染性疾病。在2015年3~4月间，兰大一院、兰大二院相继发生了两起医院内麻疹集中暴发疫情，截至5月20日两家医院共确诊麻疹病例73例，均为医护人员。美国在2000年已经消灭了麻疹，但外来病毒仍然导致了疫情暴发 。2014年3月暴发的这起麻疹疫情起源于两名未接种过疫苗的阿米什人，在他们从菲律宾回到美国的时候正处于麻疹的潜伏期。
调 查
疫情发生经过：两名最初的感染者，分别为22岁和23岁，3月21日从菲律宾返回俄亥俄州诺克斯县，22日，两人都开始出现麻疹的前驱症状（发热，咳嗽，鼻炎或结膜炎） ，24日出现广泛红色斑丘疹。当地医院检查显示血小板减少，两人当时都被诊断为登革热。第三和第四名患者也都随前两名患者来自菲律宾，但是分别于4月6日和8日才开始出现皮疹。患者3因血小板减少住院治疗，也被诊断为登革热。患者4居家补液治疗。4名患者均没有提前采取预防感染措施。4月12日，当发现12名阿米什人相继出现发热皮疹后，诺克斯县卫生部门开始意识到出现麻疹疫情，实验室确诊了其中的7名患者，包括从菲律宾返回的3名。
病例定义：时间范围为2014年3月24日至9月3日（首位发病的患者出现皮疹，加两个潜伏期，共计42天），实验室的确诊麻疹病例，或有发热皮疹并且与实验室确诊病例有流行病学联系的患者（如与麻疹患者有接触，或同居一室）。
病例搜索：使用标准的病例调查表，通过面对面的访谈形式，收集患者的个人信息，临床表现和临床预后等信息。
结 果
一、病例情况
从2014年3月24日至2014年7月23日，在俄亥俄州的9个县中总共报告了383例麻疹患者。患者的平均年龄为15岁（范围<1〜53）；共有178例女性患者（46%）和340例（89%）未接种疫苗的患者。传播主要发生家庭间（68%的患者）。病毒株是报告期间在菲律宾流传较广的基因型D9。
在疫情发生过程中，患者年龄构成不断变化。5月14日之前，5到17岁的青少年占了26%，18到39岁的成人占48%。5月14日以后，这两个比例变为52%和25%（P＜0.001）。同样，开始暴露于教堂的比率为38%，在家里发生暴露的为48%，这两个比率随后变为5%和90%。
表1：2014年3月到7月，在俄亥俄州的383例确诊麻疹患者的特征、结果和检测结果
表1：2014年3月到7月，在俄亥俄州的383例确诊麻疹患者的特征、结果和检测结果
*受访者的总人数因问卷调查的不同而有所不同。
RT-PCR表示逆转录-聚合酶链反应。
† “其他”包括国际旅行(4个病例)和医生办公室(一个病例病人)。
‡ 症状、并发症和结果都是自我报告的。肺炎是通过医学诊断，血小板减少经实验室检测证实。目前还不知道临床评估和没有肺炎的患者人数。进行全血细胞计数的人数和没有血小板减少的人数是不知道的。
§两例发烧患者实验室检查已确诊麻疹，但没有广泛皮疹以及咳嗽、鼻炎、结膜炎的症状。
¶一例实验室确诊麻疹患者没有发生皮疹，但是有咳嗽、鼻炎、结膜炎的症状。
‖皮疹持续时间和住院时间分别为190例和7例。
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显示的是根据年龄组和皮疹发作的日期对应的发病病例总数。对于其中3例麻疹患者，其皮疹的发病日期不能确定;因此，他们的发病日期多添加了2天(其他所有病例出现皮疹的发病时间的中间数)。一旦有实验室确诊麻疹的病人出现了皮疹，其发病的日期就会被表示出来。最初四名确诊病人于2014年的3月21日从菲律宾回国，其中2名病人是来自疾病爆发地。
二、疫苗接种
发生暴发之前，340名患者未接种过疫苗（89%）。为应对此次疫情，106名（28%）患者注射了MMR疫苗，其中 16名在暴露前接种。所有患者均未采取暴露后注射免疫球蛋白。
麻疹—腮腺炎—风疹（MMR）疫苗接种率（至少单次剂量）在疫区阿米什人的家庭中为14%，而在一般（非阿米什人）俄亥俄州地区中则超过88%。
*受访者的总人数因问卷调查的不同而有所不同。
†如果病人在12个月(常规麻疹疫苗接种的最低年龄)和57岁 (在1957年之前出生的人被认为是免疫的)之间，没有其他证据证明对麻疹有免疫力就被认为是有资格接种疫苗的。
‡疫苗接种状态指的是指接受麻疹-腮腺炎-风疹疫苗(MMR)接种的数量。被归类为未接种疫苗的人没有接种疫苗的历史。被归类为接种疫苗的人的疫苗接种状况得到了审查。通过回顾他们的疫苗卡上接种疫苗的日期以及在俄亥俄洲卫生署(ImpactSIIS)的记录的审查。被归类为疫苗接种状况未知的人的疫苗接种情况无法证实。
§疫情暴发前的时间被规定为在暴发的第一例患者出现皮疹之前(2014年3月24日)。
¶暴露假定为皮疹发作前14天。
‖暴发疫情的结束被规定为最后一例病例出现皮疹的日期（2014年7月23日）。
**在暴发疫情开始前，共有340例患者未接种疫苗。
††这一类包括那些由于自己或自己父母的信仰而未接种疫苗的人。
‡‡这一类别包括那些没有资格接种麻疹疫苗的人，一般都是年龄在12个月以下的人。
§§这一类包括那些已知未接种疫苗但原因不清楚的人(37人)，以及在暴发前有医生的疾病诊断证明文件 (1人)或在实验室检查确诊的对麻疹有免疫证据的人(1人)。
三、应对措施
控制措施包括隔离患者、检疫易感人群、以及对10000多人接种MMR疫苗。
当地卫生行政部门在受影响的国家加强了麻疹监测。在教会和本地卫生行政部门召开会议，报告并强调疫苗的重要性，通知当地居民进行血清检测。关于暴发的信息通过口头发布，并且也在当地阿米什报纸上刊登。俄亥俄州的卫生行政部门同时向医务工作者通告了此次暴发。
基于应急灾害管理原则，建立了应急指挥系统，以方便卫生行政部门之间的沟通，设立专门的电话回答公众疑问。对于怀疑没有报告麻疹病例的地区，采取上门调查（Door-to-door case finding）的形式，以发现暴露病例，对疑似接触者注射疫苗。
麻疹患者隔离至无传染性（皮疹发生后4天），对于暴露于麻疹但是没有免疫力的人员，采取居家隔离，直至最长潜伏期（21天）。
根据政府的管理日志显示，在控制疫情期间，第一次使用的剂量(按年龄分组显示)以及第二次剂量和腮腺炎-风疹(MMR)疫苗的总剂量的累计数量如上图显示。从2014年4月22日至2014年7月24日，区卫生部门门诊会议举办过程中，同样展示了每天的麻疹感染病例数(在皮疹开始前的14天)。
表3 2014年3月24日至7月24日间，根据年龄组，在俄亥俄州的阿米什人中麻疹病例和疫苗接种覆盖率
* 在2014年4月22日至7月24日期间，由于广泛传播，而且由于婴儿是高危人群，在暴发期间，建议的疫苗接种年龄降低到6个月。38个接受MMR疫苗的人的数据未包括在内是因为年龄的信息缺失。
†每个年龄组中估计的阿米什人口数量是根据受影响的定居点的估计人口总数达32,630人，其中受影响家庭62户的451人的年龄分布为年龄小于1岁的19 例（4％）， 48[11％]为1〜4岁，163例（36％）为5〜17岁，155例（34％）为18〜39岁，46例（10％）为40岁至54岁，55岁及以上有20例（4%）。
‡受影响家庭62人中有411人（91％）接种了疫苗。
§7岁以前未接种的5至17岁的人接受了三剂MMR疫苗，并包含两种剂量类别。
¶三名非阿米什人患者被排除在计算罹患率之外，因为罹患率率是以阿米什人为分母计算出来的。
‖在接受两次剂量的1585人中，在疫情暴发期间疫苗接种的10644人，第一和第二剂之间的中位数为35天（范围为4至79）。 在疫情爆发期间接种疫苗的10644人中，1918人（18％）具有在暴发前至少接种一次MMR疫苗的文件，8726人（82％）缺乏暴发前接种疫苗的文件
结 论
麻疹的传播几乎完全限于阿米什人社区（占患者的99%），大约影响了该地区1％的阿米什人。
这次暴发提醒我们麻疹仍然在许多国家流行，从国外回国的未接种疫苗的居民均有感染或传染麻疹的风险，该文描述的俄亥俄麻疹疫情是20多年来美国爆发的最大规模的麻疹暴发，其粗发病率比国家麻疹年发病率多几个数量级（每百万人中<1例）），此次暴发疫情历时约4个月，是麻疹在美国本土被消灭以来历时最长的一次暴发疫情。这次爆发的规模和持续时间说明了反对接种疫苗的社区会增加麻疹传播的风险。尽管在俄亥俄的阿米什人和非阿米什人之间有相当多的社会交往，但这种疾病的传播几乎仅限于阿米什人，普通社区的高基线疫苗接种覆盖率可能有助于防止麻疹进一步传播。
疫情暴发社区的显著特征
一、拒绝接种疫苗的程度比前几次在阿米什人中暴发时的激烈程度要低。此外，感染和暴露者愿意限制参加教会聚会，婚礼和其他活动，这可以解释暴发疫情年龄分布和暴露环境的变化，开始传播似乎更多的发生在成年人，但后来一旦将麻疹引入到家庭中，年龄较小的人群传播更频繁。
二、阿米什人（约3％）中的麻疹住院率低于美国一般人口（约20％），这可能反映了寻求健康保健的行为和医疗保健费用的差异，因为阿米什人往往没有保险。
三，40至54岁人群是40岁以下人群的麻疹发病率的1.5〜1.9倍，这表明年龄大组有既往的自然免疫力；这一发现与20世纪80年代末俄亥俄州报告的麻疹疫情一致。
四、虽然小于1岁的儿童的发病率较低，这可能是由于母源抗体的转移，但在一些麻疹发病率低的地区，母亲并未接种疫苗，从而对麻疹仍有易感性，那么就会减少保护性抗体转移至其新生儿。
疫情暴发期间控制麻疹的挑战
由于麻疹的识别较晚，在公共卫生响应开始时，疫情已经开始传播。在最初的四例患者中，更早地进行正确的诊断和识别感染源，可能有助于更好地控制麻疹和节省成本。因此，当未接种疫苗的旅行者回国后出现发烧和皮疹时，医护人员应保持高度的警惕，怀疑麻疹。当在接触后72小时内给予麻疹疫苗药，可能会预防或改变疾病，强调了在疫情暴发期间尽早接种疫苗的必要性。
结束语
易感人群疫苗接种是麻疹疫情控制的基础，研究强调早期识别麻疹的重要性，并建议在流行之前及时启动控制措施可能是限制麻疹传播的关键。有效的策略包括当地领导人的参与，隔离传染病人，易感人群接种疫苗等。疫情出现后，采取针对性控制措施以及较高的疫苗覆盖率，能够限制麻疹疫情的传播。
参考文献：
Gastañaduy PA，A Measles Outbreak in an Underimmunized Amish Community in Ohio. N Engl J Med. 2016 Oct 6;375(14):1343-1354 | 
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