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[国际资讯] 台湾中山医院新生儿眼睛粘质沙雷菌医院感染暴发調查(转帖)

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发表于 2018-7-11 08:03:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 ynosmile 于 2018-7-11 08:04 编辑

台湾中山医院新生儿眼睛粘质沙雷菌医院感染暴发調查
[url=]感控新青年[/url] 昨天
来源丨《感染控制杂志》
说明丨论文来自台湾,语言表述略异于大陆,不影响阅读

新生儿眼睛Serratia marcescens感染之群聚调查

许秀芸1 陈蕙莹1,2 曾文波1,3 李世明1,4 李伟政1,5
中山医疗社团法人中山医院 1感染管制委员会 2检验科 3内科部 4妇产部 5院长

Serratia marcescens 是医院内常见的伺机性病原菌,2017 年 5 月,某医院婴儿房感染密度为 8.54‰ 较 4 月份 4.59‰ 上升,经由统计学(住院人日数加权)卡方检定:df = 1, χ2 = 1.474, P < 0.000 呈现显著差异,为避免疫情扩大而进行调查;调查结果:感染个案中有 5 个新生儿眼睛分泌物分离出 S. marcescens;经环境采检后,由分装的 3 瓶婴儿沐浴乳中培养出相同菌株,判定为沐浴乳遭污染,再经由工作人员手部,触摸新生儿眼睛造成之伺机性感染,结论:规定原装沐浴乳不可分装及稀释,并且须随时保持沐浴水槽清洁与干燥,加强工作人员宣导教育,三个月内不再有感染情形发生。(感控杂志2018:28:103-111)

关键词:新生儿、Serratia marcescens、感染

前 言
Serratia marcescens (黏质沙雷氏杆菌) 为人体肠道正常菌丛,为嗜氧性革兰氏阴性杆菌,属于肠杆菌科 (Enterobacteriaceae) 的菌种,偏好潮湿的环境,可存活于 5~40℃及pH 值从 5 到 9 环境中,干燥的无生命物体表面可存活 3 天至 2 个月,甚至在清洁剂 (如肥皂) 中仍可长期存活下来,常存在医院环境及医疗器材表面上,容易在医院环境中散播,是造成院内感染重要的伺机性病源菌[1-5],一旦发生感染,要彻底根除常常是困难的,且菌株对多种抗生素如ampicillin, macrolides 及第一代 cephalosporins 等均呈现抗药性[3-5];尤其在医院环境中,S.marcescens 曾经从医疗用纱布、支气管镜、黏贴胶带、蒸馏水、注射液的塑胶瓶盖、导尿管、呼吸治疗装置、心电图仪器的吸球、静脉注射液、耳鼻喉科常用的咽喉镜 (laryngoscope)等医疗仪器及材料分离出来[1-3,6-7],因此,有机会引起院内感染群突发,特别对免疫耗弱的病人,更易引发感染症,包括泌尿道感染、伤口感染、呼吸道感染、肺炎、菌血症等[8,9],在眼内可引起结膜炎,角膜炎,眼内炎,和撕裂导管感染[10]。加拿大某医学中心临床收集了 715 菌株,统计后发现 Serratia species 之年发病率约 10 万分之 10.8,其中65% 发生于社区感染[11],美国 S.marcescens 医疗照护相关感染率约为1.4%,群突发感染最常发生于成人及新生儿,特别在加护单位[3]。

2017 年 5 月,某医院婴儿房感染密度为 8.54‰ (7 人次/820 人日数)较 4 月份 4.59‰ ( 3 人次/654 人日数) 上升,经由统计学 (住院人日数加权) 卡方检定:df = 1, χ2 =1.474,P < 0.000 呈现显著差异。该月感染 7人次中,有 5 人次婴儿眼睛出现黄绿色分泌物,经微生物培养后培养出 S.marcescens,因此紧急召开感染管制小组会议,判定为眼睛 S. marcescens之群聚感染,进而进行调查。

材料与方法

本群突发调查立即进行现场观察照顾婴儿步骤及处置动线进行:

一、单位属性与管理方式

该院婴儿室为一大空间可放置34 个婴儿床,每月平均出生110~120个婴儿,占床率约 80%~90%;平日依据婴儿出生天数分区照顾,第一区为出生至 3 天、第二区为 3 天以上,两区中间并无实体间隔;白班上班人数约 5~6 人,包括护理长、护理人员、护理助理、书记、专科护理师等人,大都采母婴同室,少数留在婴儿室接受照顾,每天只有在婴儿洗澡时才会全部集中推回婴儿室。洗澡时采分工方式,由不同工作人员,依序脱衣、洗澡、擦干身体、包尿片、穿衣服、更换床单及将洗好的婴儿推回照顾区,婴儿床无固定位置,工作人员照顾也无划分床位,大约以出生天数归类共同照顾。

二、收案定义

2017 年 5 月以后采追踪方式调查,追踪至不再出现新个案后三个月;收案定义:凡在该院出生之新生儿,无论住院天数,只要眼睛出现分黄绿色泌物,经医师评估后使用眼药治疗,并采取眼睛分泌物送实验室培养,只要培养出 S. marcescens 菌株,不论药物敏感试验是否一致,均列为感染之收案对象。

三、作业流程

每人一条消毒过之小毛巾、大毛巾、衣服、包布及尿片;实际观察婴儿洗澡前准备事项,包括调好水温、随机取用分装且稀释三瓶沐浴乳,不使用澡盆直接手抱婴儿在流动水龙头下清洗婴儿;洗澡流程:首先润湿毛巾,擦拭眼睛后洗脸,小毛巾不再重覆使用,再以单手挤压备好之沐浴乳清洗头部及身体,除非有粪便会先将粪便冲洗干净再进行洗澡步骤;沐浴乳冲洗干净后由另一位工作人员以大毛巾擦拭身体并穿衣服;若婴儿需要擦拭眼睛时,会以棉花棒擦拭,不会用手直接接触婴儿眼耳口鼻等部位。

四、环境调查及采检

由文献参考中查寻微生物的特性及可能存在的环境,加上观察工作人员日常处理动线中较常接触的物品,资料收集后立即进行环境采检,采集检体项目包括:体重计算机、切棉盒 (装清水切棉)、敷料罐盖、沐浴乳压头、沐浴水龙头、沐浴水槽、肥皂 (含盒)、超音波接受器、床尾置物区、吸鼻器、粪便、眼药膏、分装沐浴乳、原液沐浴乳、洗手水槽、奶瓶室水池、奶瓶烘干机、测听力贴片、测听力之消毒棉片、超音波凝胶头、肛温温度计、清洁抹布等,共收集了 28 个检体。检体采检步骤:即采检者进行手部卫生,以皂液和清水洗净双手后,再以一般细菌培养管 (蓝色头) 内之拭子,以 Z 字型方式涂抹物体表面,然后置入培养管中,干燥物体采检时,先以无菌蒸馏水润湿棉花棒后,再进行采检;采集后检体迅速送实验室进行培养;微生物检验-鉴定及敏感性试验系统 (IdentificationandSusceptibility Testing) 采 BBLCrystal 鉴定套组。

结 果
2017 年 5 月总共 5 名婴儿眼睛出现黄绿色分泌物,且培养皆为 S.marcescens,且药物敏感性相同,推断为单一菌种之群聚感染事件。
感染个案之母亲之住院病历并无异常纪录,入住之病房亦无相同菌株感染之病人,因此未将个案之母亲及入住病房列为采检对象,仅收集感染个案;个案基本资料分析如下,生产方式:以剖腹产者共 5 人次,占 55.6%,自然生产 4人次,占44.4%;婴儿出生体重:平均数 3,272公克,标准差 260 公克;危险因子:1 人次有早期破水,占 11.1%,其他8 人均无异常出生记录;住院至感染天数:平均 5 天,标准差 1.225,中以 4 天至 6 天占多数占 77.7% (表一)。感染人次趋势图显示 2016 年1~2 月发现有 3 例感染个案、8 月 1个感染案例,直至 2017 年 5 月,一个月内感染人次增加至 5 人次 (图一)。分析并检视感染个案之住院天数时间序列,发现 2016 年 1~2 月 3个感染人次之住院天数并无重叠,但是 2017 年 5 月之 5 个感染人次之住院天数则有重叠现象 (图二)。感染者眼睛均有黄绿色分泌物,且培养出 S. marcescens,该菌株对抗生素敏感性试验一致性对 amikacin、gemtamicin、piperacillin/tazobactam、l e v o f l o x a c i n 、imi p e n em、cefotaxime、ceftriaxone 等药物敏感, 呈现抗药性反应之药物为ampicillin、amoxicillin、cefalothin、cefuroxime 等药物 (表二)。环境监测采检的 28 个检体中,由 3 瓶分装稀释之沐浴乳采检到 S. marcescens 相同菌株,其他检体并无培养出相同菌株(表三)。
表一 2016 年 1 月至 2017 年 5 月 BRSerratia marcescens 眼睛感染个案资料 (N = 5)
  
个案别
  
生产别
体重(gm)
感染日
培养项目
危险因子-早期破水
培养结果
个案-1
C/S
3,053
第4天
眼睛分泌物
Serratia marcescens
个案-2
C/S
3,311
第6天
眼睛分泌物
Serratia marcescens
个案-3
C/S
3,311
第5天
眼睛分泌物
Serratia marcescens
个案-4
C/S
2,815
第3天
眼睛分泌物
Serratia marcescens
个案-5
NSD
3,195
第5天
眼睛分泌物
Serratia marcescens
附注:BR: Baby Room; C/S: Cesarean section; NSD: Normalspontaneous delivery
file:///C:\Users\lenovo\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image001.gif附注:2017 年 4 月至 2017 年 5 月,BR 感染人次经住院人日数加权后,卡方检定 (P < .0001)
图一 新生儿眼睛 Serratia marcescens 感染人次趋势图
本次新生儿眼睛分泌物分离出S. marcescens 菌株,由环境采检之 3瓶沐浴乳中,均培养出和新生儿眼睛分泌物相同菌株,可惜实验室未保留检体,无法进行分子生物学基因分型(Genotyping) 比对是否为同一菌株,虽然抗菌图谱略有差异,感管小组不排除为相同菌株,因此将沐浴乳判定感为染来源,传染途径可能是藉由工作人员手部污染,经触摸新生儿后造成伺机性感染;调查结果经感染管制小组开会讨论后,建议不可分装沐浴乳且尔后类似情况发生时,须保留菌株作后续基因分型鉴定,方可确保是否为同一菌株在院内散播;感染管制措施执行后,持续追踪三个月不再有新的个案发生,方可解除。

图二 2017 年 5 月新生儿眼睛 Serratia marcescens 感染时间序列
表二 2016 年 1 月至 2017 年 5 月 Serratiamarcescens 抗生素敏感试验
表三 Serratia marcescens 环境采检结果 (N= 28)

讨 论
S. marcescens 是医院内常见的伺机性病源菌,以前认为此菌为不致病的腐物寄生菌,近年来由此菌引起人类感染的报告不断增加,越来越引起人们重视,在医院感染中多次被分离出来,并认为是医院 感染的伺机性致病菌,常可引起严重感染[1-11];由于目前医院推行母婴同室政策,婴儿住院期间非单一由婴儿房工作人员统一照顾,大部份时间送至病房和妈妈在一起,可能还有其他工作人员、家属或访客接触婴儿,因此一旦发生感染很难找出真正感染来源;本次事件在婴儿房即找出感染源,经介入感染管制措施后不再有新的感染个案发生,因此未扩大采检至个案母亲及入住病房。

回顾该院婴儿房前一年之资料显示,有偶发性的出现 S. marcescens感染个案,但因感染时间序列并无重叠,因此未被判定为群聚感染进一步介入找出感染源。此次该单位 5 月份连续出现 5 个感染个案,引起高度重视,迅速介入调查,由婴儿沐浴乳中采检出相同菌株,虽然未作基因分型鉴定,但是药物敏感试验几乎相同,仍然判定可能是 S. marcescens 造成之群聚感染。

婴儿沐浴乳为原装进口1,000 mL 瓶装为何会分离出 S.marcescens,分析原因,乃是该婴儿房工作人员未依据标准使用流程,担心原装沐浴乳浓度过高会刺激新生儿皮肤,且为方便于取用,将原装沐浴乳挤压出部分,分装成 3 小瓶再加水稀释使用,瓶子外观未标示稀释日期及稀释比例,在执行婴儿沐浴时,3瓶沐浴乳随机取用,因此无法判定沐浴乳稀释后长菌的先后次序,还是沐浴乳用完后,瓶子未经消毒重复使用而造成。

由于 S. marcescens 之感染最常发生于成人,加护单位[8,9]及新生儿单位[8],常可因移生 (colonization),再藉由环境污染及工作人员双手而传播;细菌性结膜炎在临床定义,患者通常会红眼且在眼睛的边缘和眼角发生化脓性分泌物[12],此次新生儿眼睛有黄绿色分泌物,但无红眼,可能是工作人员发现有分泌物症状后,即时由医师给予 gentamycin 眼药膏治疗,因此细菌未侵入眼睛造成进一步伤害;由陈美如、陈彦成及周清光等人研究[10]指出,临床内因性细菌性眼内炎并不常见,不幸出现眼内炎及眼窝蜂窝组织炎的情形,经使用第三代头芽孢菌素及氨基配糖抗生素控制眼内炎后,病况会得到改善,但是患眼最后还是可能呈现眼球萎缩而失去视力,因此不得不加以防范。

限 制
本次婴儿房造成之群聚事件,由于缺乏分子生物学基因分型鉴定,因此只能推论为群聚感染;母婴同室之婴儿用品当时未列入采检项目,无法证明母婴同室环境有无污染;再则实验室未保留培养之菌株,因此无取得之前的其他检体检出的菌株做基因型比对,厘清是否为同一菌株在散播;拟为尔后改进参考。

结论与建议

群聚感染的发生一定有其感染来源,回溯 2016 年 1 月至 2 月 S.marcescens 3 例之感染个案,其药物敏感试验和 2017 年 5 月感染个案几乎相同,只是当时推测为偶发个案未积极介入找出感染源,导致此次群聚感染发生;所幸此次藉由环境采检中,由沐浴乳分离出相同致病菌而找出感染源,经阻断后不再有感染情形发生,印证了感染管制措施落实执行的重要性。由于药物敏感试验相同并无法证明是同一感染菌株,仍建议于疑似群聚感染时须保留菌株,以进行分子生物学基因分型鉴定,才能确保是否为同一菌株在院内完成。

致 谢
感谢本院小儿科张敬文主任之行政支持,总务部张主任、婴儿室李护理长等配合调查,并介入环境清洁及加强手部卫生,切断感染源,使得本调查能够顺利完成。

参考文献
1. 李昭代,余文良,王嘉裕等:某区域医院鼻咽镜 Serratia marcescens 污染事件之调查处理。感控杂志 2013;23:57-67。
2. 王响:脑脊液中分离出黏质沙雷菌 1 例报告。河北联合大学学报 (医学版) 2011;05期:674-5。
3. Mahlen SD: Serratia infections: from military experiments to currentpractice. Clin Microbiol Rev 2011;24:755-91.
4. 蔡文城:实用临床微生物诊断学。九州 1987;第四版:529。
5. 丁明哲: 医用微生物学。合记 1 9 9 6 ; 初版:319。
7. 赵雪岚:喉镜叶片和手柄交叉感染源:综合回顾。感控杂志 2015;25:144-5。
8. Archibald LK, Corl A, Shah B, et al: Serratia marcescens outbreakassociated with extrinsiccontamination of 1% chlorxylenol soap. InfectControlHosp Epidemiol 1997;18:704-9.
9. van der Sar-van der Brugge S, Arend SM,Bernards AT, et al: Risk factorsfor acquisition ofSerratia marcescens in a surgical intensive careunit. J HospInfect 1999;41:291-9.
10. 陈美如,陈彦成,周清光等:内因性沙雷氏黏质菌 (Serratia marcescens) 眼内炎-病例报告。中华民国眼科医学会杂志 2003;42:150-4.
11. Laupland KB, Parkins MD, Gregson DB, et al:Population-based laboratorysurveillance forSerratia species isolates in a large Canadianhealth region. EurJ Clin Microbiol Infect Dis2008;27:89-95 (2018, Jan 1).
12. Jacobs DS: Conjunctivitis. Available http://www.uptodate.com/

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发表于 2018-7-11 08:34:09 | 显示全部楼层
感控管理无死角!谢谢老师分享!
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发表于 2018-7-11 08:41:24 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,学习啦
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发表于 2018-7-11 08:47:35 | 显示全部楼层
引以为戒                        
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发表于 2018-7-11 08:51:01 | 显示全部楼层
本帖最后由 耀耀好妈妈 于 2018-7-11 08:52 编辑

谢谢老师分享,此份报告很详细可以作为我们以后工作中遇到问题的模板
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发表于 2018-7-11 08:51:55 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,学习啦
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发表于 2018-7-11 08:59:33 | 显示全部楼层

谢谢老师分享,学习了。
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发表于 2018-7-11 09:00:31 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,学习了~~~              
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发表于 2018-7-11 09:04:15 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,学习了
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发表于 2018-7-11 15:11:22 | 显示全部楼层
学习了                                                            
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发表于 2018-7-11 17:15:21 | 显示全部楼层
很典型的一个暴发案例
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发表于 2018-7-12 06:26:30 | 显示全部楼层
marcescens 是医院内常见的伺机性病源菌,以前认为此菌为不致病的腐物寄生菌,近年来由此菌引起人类感染的报告不断增加,越来越引起人们重视,在医院感染中多次被分离出来,并认为是医院 感染的伺机性致病菌,常可引起严重感染
认真关注。。。
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 楼主| 发表于 2018-7-12 07:22:25 | 显示全部楼层
小白天使 发表于 2018-7-12 06:26
marcescens 是医院内常见的伺机性病源菌,以前认为此菌为不致病的腐物寄生菌,近年来由此菌引起人类感染的 ...

关注条件致病菌,减少在医院传播。
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发表于 2018-7-14 22:03:16 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,学习了
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发表于 2018-7-17 14:31:09 | 显示全部楼层
警钟长鸣,谢谢老师分享
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发表于 2018-7-18 08:48:24 | 显示全部楼层
好文,感谢分享!
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发表于 5 天前 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,此份报告很详细。时隔多年,依然可以为我们目前工作中遇到类似聚集感染爆发开展调查作为指引
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