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让规矩成为习惯

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发表于 2018-7-10 11:35:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
让规矩成为习惯
                    ——由“韩国新生儿感染死亡事件”想到的
2018年初,韩国新生儿集体院内感染致死事件引起了感控界的剧烈震动。也许,你觉得自己是一名医生、一名护士,或者一名技师,这种院感事件跟自己关系不大,但是,如果细数一下该事件发生的关键环节,作为一名医务工作者,你是否应该有所思考:
2017年12月16日:事发。4名新生儿在位于首都首尔的梨花女子大学木洞医院重症监护病房保育箱内相继死亡。家属报警。
2017年12月17日起:事发病房关闭,同时展开调查。最终调查结果:
1.血液检测显示,其中3名新生儿感染弗氏柠檬酸杆菌,且DNA结构相同,证明有相同的感染源;
2.新生儿死亡前注射的脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌的污染,且细菌在护士配药过程中产生的;
3.如果遵守一瓶药水只注射一人的规定,就不至于造成4人同天死亡;
4.虽然政策允许患者每名患儿每天可使用一瓶脂肪乳,科室也是按照每天一瓶的标准报销,但科室主任、护士长仍默认护士们一瓶液体多人共用的做法,该违规注射是1993年建院以来的惯例;
5.该院护士5年前开始在注射前数小时配药,药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高。
细数事件发生的环节,在我们的身边,是否也有相似的一幕?
封管肝素或盐水、各种溶媒、皮试液、麻醉药物、胰岛素、配药注射器……这些每天都要面对的物品是否能够按规定要求使用?是否存在同样的风险?建议每一位医务人员认真思考。
就在刚才,一名临床护士来到我办公室:李老师,我被针刺伤了。我赶紧仔细询问后得知,这名护士刚刚为糖尿病人注射完胰岛素后回套针帽的时候被针头扎伤了,该患者是一名梅毒感染者。赶紧为其办理了相关手续,并进行了心理疏导。
看似与新生儿感染死亡事件无关的针刺伤,其实两者之间有着强烈的关联:都是为了节约费用而违反了操作规程。我们在各种场所都始终强调着:标识为一次性使用的物品不得重复使用;针头回帽时要单手操作。但在实际工作中,这么简单的事情却难以落实:为了给患者节约费用,该科室为患者注射胰岛素时,长期以来都在重复使用一次性胰岛素针头,且双手回套针帽。另一方面,糖尿病患者抵抗力低下,很容易合并各种感染。胰岛素针头使用后仅用酒精或者碘伏进行消毒,根本达不到无菌的要求,间隔时间越长,细菌滋生越多,再次使用时很容易发生注射部位感染。
俗话说,“没有规矩不成方圆”。经验证明,不守规矩者也许能侥幸于一时,但从长久来看,必定要吃亏。约定俗成的并不一定都是合理合规的,行政法规、行业标准、单位工作制度和流程才是我们唯一可以遵循的标准。
让规矩成为习惯。

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发表于 2018-7-29 14:22:15 | 显示全部楼层
写得真棒,赞一个。
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