整理：王鹏
审稿：许缤 王莉
编者按
早在2016年的SIFIC2016全国感控年会上，华中科技大学同济医学院附属同济医院的宁琴教授从病毒性肝炎的全球概述，HBV感染流行病学及防控及HCV感染流行病学及防控三方面进行了阐述，宁教授通过大量的数据佐证了病毒性肝炎（包括乙肝和丙肝）在全球及我国的地域分布、人群流行特征、传播方式、诊断、治疗的要点，为大家今后工作中预防与治疗病毒性肝炎提供了重要的参考。
一、 前言
▼ 病毒性肝炎的全球概况
2015权威肝病杂志上的2013年研究数据表明西太平洋四种高病死率的传染病包括结核，疟疾，HIV及病毒性肝炎，其中病毒性肝炎的病死率排名靠前，而全球肝病的病死率的数据，中感染相关的HBV（乙型肝炎病毒）和HCV（丙型肝炎病毒）的病死率明显高于其他，在肝硬化的分类中，同样发现最高的病死率为感染相关的HBV和HCV，
▼ 2016-2021年病毒性肝病的全球防控策略
2016-2021年病毒性肝病的防控策略的整体蓝图是希望在世界范围内人类生存对肝炎的控制达到一个安全、有效，并且是经济范围能都够承受的预防、治疗的服务，目标则是在2030年，扑灭病毒性肝病，因为目前它已经成为公共领域健康的威胁。
WHO在2015年-2020年-2030年的计划中，到2020年，预计新发感染肝病减少30%，由于感染导致的死亡减少10%，到2030年，新发感染减少30%，导致死亡减少65%，具体远景目标:HBVPMTCT2015年的现状为39%，2030年要达到覆盖全人群的90%，对于新生儿的覆盖也要达到90%，血源制品的安全希望到2030年达到100%。而感控人关注的重点为检测技术，HBV目前感染诊断为9%，2030年希望普及到90%；HCV目前诊断为20%，希望到2030年普及到90%。治疗方面落差更大，诊断之后HBV的治疗为8%，2030希望80%的乙肝病人接受到治疗，同样，丙肝目前接受治疗的为7%，到2030年希望达到80%。
我国现在是7.18%的HBsAg抗原的携带率，说明我国在乙肝疫苗的普及及防控方面取得了相当的成效。3-4年前在美国WHO专题会议上，官员举了两个在乙肝疫苗推广的例子，一个就是中国政府和中国防控部门的努力的成果，另一个就是失败的例子，印度在HBV感染居高不下，与政府在HBV上没有贯彻相关法律法规有一定的关系。
二、HBV感染的流行病学及防控
▼ 慢乙肝的全球流行分布
高流行区域（发病率8%以上），占据了世界人口的45%，这些人群往往是年幼时期即感染。中流行区域（发病率2%-7%），占据全球人口的43%，其感染人群往往分布在各个年龄段。低流行区域（发病率小于2%）多分布于占据全球人口10%的经济发达地区，，往往是成年期感染。
我国卫生部1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿进行乙肝疫苗的注射，但注射费与疫苗费是由家长承担，由于部分家长认知方面的原因，影响了接种率。到2002年，乙肝疫苗正式列入计划免疫，对所有新生儿进行免费接种，但是需要支付接种费用。2005年6月1日实施了全部免费（包括注射费和疫苗费）。政府推行了三个策略以后， 1992年全国乙肝血清流行病学调查，HBsAg阳性率在10%左右，到2006年， 15岁以下特别是10岁以下人群HBsAg携带率不足5%;5岁以下不足2%;20岁以下为8%;2014年全国1-29岁人群中，29岁以下抗原携带率小于5%;10岁以下不足1%。所以，WHO官员重点表扬了中国政府及医务人员在乙肝防控方面取得的成就。
HBsAg抗原在亚非地区儿童中流行率仍然非常高，亚洲中印度最高，从1990年-2000年，下降不足2%，在非洲中部与西部地区有明显的下降，但仍然很高。
▼ 传播方式
HBV的传播方式主要通过被感染的血及血制品传播，其次可通过性传播，另外可通过母婴传播，所以母婴阻断也是预防控制HBV的重要措施。
▼ 预防策略
预防策略分为被动预防，主动预防和其他方式，被动预防为感染48小时内注射乙肝免疫球蛋白，剂量为250-500IU。母亲为HBsAg阳性的新生儿出生后，乙肝免疫球蛋白应在12小时内注射。主动免疫，为注射乙肝疫苗。其他方式如对血源及血制品的常规筛查。
▼ 慢性乙肝感染及相关疾病的治疗及管理
HBV感染如果没有接受主动免疫，20~30%的患者发展会为慢性HBV感染者，后期发展为肝硬化与肝癌的概率较高在治疗层面，抗病毒治疗经历了20年的历程后，慢乙肝的治疗目标也在不断的衍变，从最初把乙肝阴转作为非常满意的目标，到近些年，发现治疗后，部分病人经过抗病毒治疗联合免疫调节治疗，可达到完全治愈或功能性治愈，因此慢乙肝是可以临床治愈的。一线药物恩替卡韦、替诺福韦和长效干扰素都是各大医疗学会一致认可的药物，但其治疗效果还存在局限性，如临床治愈率较低，并未完全根除HCC的发生，还有一部分病人核苷类药物的停药也是一种挑战.在我国2500万的患者只有200万患者即不到10%的患者接受抗病毒治疗，其中80%不能停药或达到临床治愈的终点，停药之后容易复发，所以针对如何提高NUC经治的患者HBsAg阴转率是目前临床重大的需求。
三、HCV感染的流行病学及防控
▼ HCV的全球分布
HCV的致死率在全球传染病中名列前茅，中国HCV感染率在0.43%-1.81%之间，我国报告HCV感染例数每年在攀升，这与普及教育以及患者认识程度不足有关。高发地区以中国北方城市居多，如新疆，青海，内蒙古等，基因型在中国内陆以GT1b型为主，与日本，韩国相同。传播主要方式为非安全注射、母婴传播，性传播与HBV相似。
▼ HCV感染的筛查方式
HCV的抗体检测：HCV抗体阴性，则不需要进一步检测；如抗体是阳性的，需要进一步检测HCV RNA，如RNA阴性，是有过HCV感染，目前未复制，如HCV RNA是阳性，则需要进行治疗。国内一部分医疗机构检测的敏感性还需要进一步提高。
▼ HCV的治疗
HCV治疗近年来取得了非常大的进展，从以往单一干扰素治疗到联合利巴韦林，到DAA联合干扰素和利巴韦林治疗，到2014年无干扰素DAA方案。不仅在治疗方案上取得了突飞猛进的进步，更重要的是这个治疗方案给我们带来了90%以上患者的临床治愈。在2015-16年，各大丙肝治疗指南上一致的目标是：清除HCV，获得SVR，实现治愈。
总结
通过宁琴教授的详细阐述，让我们了解了病毒性肝炎的全球概况、HBV感染流行病学及防控及HCV感染流行病学及防控，同时宁琴教授也提出了WHO的愿景：到2030年，对于各型病毒性肝炎通过各个层面去知道它，预防它，治疗它，将HBV、HCV感染在治愈率方面及防控方面达到我们期望，最后达到扑灭慢性乙型及丙型肝炎目标。
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