第二步：病例对照
为了找出8为阳性患者C1-C8的病原体来源，做了病例对照实验，即从131位阴性患者中，随机选了27位进行对比。结果显示原因为：ERCP（经内镜逆行性胰胆管造影术）导致的感染。
第三步：环境评估
开始访谈医务人员、十二指肠镜的清洗消毒流程、自动消毒机功能、使用的消毒剂、刷洗十二指肠的刷子、环境物表等进行评估，均是合格、规范的操作，并且这些内镜从09年就开始用，定期在维护，没有发现任何问题。
第四步：扩大筛查
通知这期间所有做过ERCP的226名患者进行CRE筛查，有102名患者参与了筛查，发现27名患者定植。
结果显示：23名患者做过A内镜，并且C5又做过B镜传给了C6，S21通过C镜传给了C9、10，S25、26、27。
A镜成为“罪魁祸首”
第五步：队列研究
ERCP会增加NDM传播的风险。
但是之前的检查发现“整个十二指肠镜清洗过程”并没有问题。那么问题到底出现在哪里？十二指肠镜到底清洗干净没有呢？
第六步：内镜调查
于是对环境表面和十二指肠镜进行采用，实验室监测结果显示：内镜A上分离到NDM-1E.co和产KPC的K.pn。说明，内镜经过之前的洗涤流程，并没有清洗“干净”。
第七步：同源分析
PCR结果显示：内镜A上的病原菌跟患者感染的病原菌相似度>95%“同种同源”
最后找出原因：
患者感染的病原菌就是来源于十二指肠镜A。
▋ 改进措施
十二指肠镜经过高水平消毒清洗未达到灭菌效果，2013年10月改为“环氧乙烷灭菌”，之后没有继续发现新的感染病例，暴发事件得到控制。
整个调查过程看似很完美，但在分析的时候还是发现一些缺陷。比如：并不是所有人都会配合调查、没有开展多因素分析等。
启示：当自身能力不能展开调查时，请求外部力量（CDC）的帮助，，实验室自身能力建设要加强。
案例二：甲强龙注射剂污染造成真菌感染暴发
● ● ●
事件：
2012年9月18日纳西州卫生部门接到报告有一名56岁的患者感染曲霉菌性脑膜炎.
25日州卫生部门联合CDC进行调查发现：在同一家日间手术中心接受过治疗的患者中，有7例临床表现相似的脑膜炎患者，他们认为主要问题是都使用了NECC公司生产的“甲强龙注射液”（主要集中在3个批次上），当日就把情况反映给NECC公司。
26日NECC公司开始召回以上３个批次药品，并且回顾到2012年5月21日，共有７６家医疗机构使用过这个药，没有用完的都交给了FDA。
27日北卡罗来纳州报告了一起相似病例，使用了同批次药物。
28日州和当地卫生部门联合对暴露病人进行追溯和调查，医疗机构也开始电话＼家访＼信件联系暴露者。
▋ 调查结果
共调查13000人
发现749人感染（截止文章发表）
结果
为了在药品中找到证据，FDA、CDC在2012年10月18日宣布药品中找到真菌，包括嘴突脐孢子菌。
至2013年7月，CDC收到519例患者标本，其中173人证实感染，并且153人就是感染嘴突脐孢子菌。
『分析』
▋ 本次事件的不足：
缺少使用每个批次病人的具体数据，每家医疗机构是否会按要求退回4天前使用的药品，真菌感染的诊断方法存在限制等。
▋ 本次事件的优点：
反应迅速，从第一个病例报告到厂家启动召回药品只用了8天时间；
▋ 反思1：
我们发现会不会报告？报告给谁？有没有部门会协助我们？如何让医疗机构自愿地主动报告暴发？
▋ 反思2：
医院感染暴发的定义？是否一定要强调3例同种同源的患者。
整个事件中美国CDC起到了很重要的作用，他们会给医疗机构很大支持，网站建设也很强大，里面有很多的案例和指南，工具包等，利于医务人员下载学习。
感悟
对医院感染暴发要有敏感性，在进行调查的时候，要科学、严谨。加强自身能力建设和学习，如果自身能力有限，可以找多部门协助，组建MDT共同探讨，多管齐下、联合干预，共同维护医疗安全。
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