【健康报】院感管理的“协和经验”（上）——让抗生素处方更具“技术含量”
时间：2018.05.03 点击数：186 次 字体：小大 发布来源：健康报 作者：段文利 刘晓坤 傅谭娉
原载于健康报头版头条
世界卫生组织2017年发布首份抗生素耐药重点病原体名单，共3类12种，其中碳青霉烯类耐药位列1类重点。记者日前从北京协和医院2017年医疗成果奖评审会现场获悉，该院碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）分离率从2015年的22%下降至2017年的8%。该院临床重要细菌耐药变迁10年数据分析显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率，从2007年的56.5%下降到2016年的27.0%，明显低于2016年公布的38.4%的全国平均水平；耐万古霉素肠球菌（VRE）检出率近10年维持在3%左右，在全国居中等偏下水平。
这组数据不仅是该院感染管理与控制效果的直观体现，更为医疗质量和病人安全提供了重要保证。记者了解到，多年来在感控管理体系、技术体系和信息化建设上的持续发力，多学科诊疗专家团队作用的发挥，感控措施的切实到位，是该院交出这份答卷的重要原因。这为全国其他医院破解临床抗感染治疗困局、降低医疗费用、减轻病人经济负担提供了新思路，也为遏制全球超级耐药菌严峻形势贡献了“协和经验”。
为医生处方把关的特种兵
治疗多重耐药和泛耐药细菌引起的感染性疾病是目前临床最具挑战性的问题，特别是碳青霉烯类耐药株的出现，给全球公共卫生带来巨大挑战。2012年，原卫生部出台《抗菌药物临床应用管理办法》，对50个品规的限制级抗菌药物提出强化管理措施，但这种管理能否起效往往取决于各医院的执行能力。
作为全国疑难重症诊治指导中心、疑难重症占就诊患者总数60%以上的北京协和医院，实行严格的抗菌药物分级管理，做到药物分级、药物使用指征分级、医师权限分级。那么，如何让医生的抗生素处方更具“技术含量”？北京协和医院将工作重心放在技术指导上。
针对预防性抗生素使用需要“降级”的问题，该院借鉴美国、新加坡等国的先进经验，于2015年12月在国内率先启动抗菌药物管理项目（ASP）。由医务处牵头组建院感办、感染内科、药剂科、检验科、信息管理处等多个科处室十几位专家共同参与的ASP多学科团队，首批选取病例相对清晰、抗菌药物用量大的手术科室作为“入户督导”对象，就其住院患者碳青霉烯类和氟喹诺酮类药物使用情况，进行实时监测、评估、反馈及调整等动态干预。
2018年1月17日，胸外科为一位51岁的女性患者做了左肺上叶切除手术。主管医生在术前一天即16日为她开出17日、18日两天的“可乐必妥”长期医嘱，包括术前的预防性用药。手术当日，药剂科杨阳药师从医院感染管理监测信息系统中筛查到这条医嘱，查看手术记录，记录中未见“脓液”等感染字样，且患者术后体温正常。与感染内科范洪伟副教授一起讨论后，认为该患者无需继续使用抗菌药物进行术后预防，由范洪伟开出“停用可乐必妥”的书面反馈函。次日，杨阳再登入HIS系统查看该患者的医嘱情况，停药医嘱已执行。
这是ASP小分队成员每天工作的常态。ASP管理在该院已经形成清晰的流程：
第一步，筛选目标病例。每天9时，临床药师负责从医院HIS系统中筛选出被监测科室当日使用碳青霉烯或氟喹诺酮类药物的全部住院患者。
第二步，临床药师初审。药师每天中午前后到涉及的病房查房，看ASP病历，并结合患者主诉、现病史、既往病史等初步判断医生用药的合理性。一旦发现不合理病例，则联系感染内科医生，召开ASP小组的集中讨论会。
第三步，感染内科医生复核病例。每天16时左右，ASP小组召开联席讨论会。会后由感染内科医生对抗菌药物使用欠妥的全部病例进行逐一复核点评，通过《北京协和医院抗菌药物管理（ASP）反馈信函》对每一个病例给出个性化抗菌药物方案调整书面建议，并于当日反馈给被查科室。建议包括是否停止使用抗生素、是否调整用法、是否降阶梯、是否更改抗生素治疗、是否需要感染科会诊等选项以及其他开放性建议。
第四步，事后随访。由临床药师在给出建议后的第1日、2日进行随访，查看医嘱执行情况。
与国内抗菌药物管理以季度、月为单位通报相比，北京协和医院ASP管理已纳入医院日常医疗工作，实现每日实时干预与闭环管理，从机制上规避了常规抗菌药物管理的滞后性，为治疗争取到“黄金头三天”。其次，ASP管理更重技术管理。以感染专科医生、临床药师、微生物专家为骨干，抗菌药物管理不再只是一段文字、一堆数字、一个图表，而是让每一名病人实实在在获益。
手术科室热烈拥抱“入户监管”
ASP项目实施两年多来，有力促进了碳青霉烯类和氟喹诺酮类抗菌药物使用方案的优化：医院预防性抗菌药物总用量下降了，用药级别降低了，使用指标更为精确，临床用药整体水平提升。三组数据为证：一是代表细菌耐药水平的CRE分离率呈现良好的下降趋势，从最高峰的22%下降至8%。二是全院监测病例数与开单数（调整医嘱的函）实现“一升一降”。2016年，ASP小组监测病例1908例，开单574份，占30%；2017年监测2124病例，开单393份，仅占18.5%。开单率的下降恰恰表明相关医嘱合格率的提升。三是胸外科开展ASP管理前后抗菌药物使用合格率对比。ASP小分队“入户督导”后，该科围手术期符合推荐的预防用药从2015年的37.2%涨到2016年的69.8%，不符合推荐的预防用药比例从62.8%下降到30.2%，且两年的手术部位感染发生率没有显著性差异（1.57% vs 1.70%）。“2017年不符合推荐的预防用药比例有望降到10%以下。”胸外科负责院感的韩志军副教授预估道。
记者了解到，这组漂亮数据的取得是外科自身技术进步与严格抗菌药物管理内外力共同作用的结果。“近5年来，胸外科大规模开展腔镜技术，目前创伤小、感染并发症低的腔镜手术占到科室总手术量的80%。在ASP小组指导下，胸外科在肺、纵隔及食管贲门三大部位疾病术前预防性用药上建立了更为科学的配伍。在抗生素降级使用的安排上，科室采取了循序渐进法。首先选取年纪轻、病情轻的病人进行不同级别抗菌药物的对照实验，获得肯定效果后再扩展至更大范围。抗生素级别降低后，倒逼全科医护人员更加重视无菌操作，包括医生刷手消毒、术中处理、术后换药、引流管和尿管的拔除等的无菌操作水平整体大幅提升。”韩志军说。
对于这样一项“入户监管”，手术科室给予热烈拥抱。该院胸外科主任李单青教授说：“肺癌病人极易发生术前术后感染，依惯例要用到抗生素。过去我们总认为抗生素级别越高、使用时间越长、用量越大，效果就越好。ASP项目启动后，感染内科专家来我科，不仅查房，还作讲课和反馈分析，我们非常欢迎这种个性化用药指导，它契合了精准医学的趋势，并且在内外科思维的碰撞交流中，将抗菌药物管理的制度、理念转变为临床医生举手投足的良好习惯。抗生素的使用率、使用强度及时间都降下来了，患者的钱省了，医保的钱也省了，医疗反而更安全了。”
北京协和医院副院长李冬晶表示，2018年，医院将把ASP项目覆盖至全院内科病房，管理范围将达到除ICU和儿科之外的所有科室。
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