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本帖最后由 感控雏鹰 于 2018-4-23 19:41 编辑
感染科医生，能否扛起抗菌药物监管大旗？ （七年前的一篇文章）
导读：山雨欲来风满楼。面对抗菌素耐药性的严峻形势，中国卫生部宣布今年将出台《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》），从行政角度严格控制抗生素的使用量。一些专家认为行政控制只是无奈之选，并非长远之计，最终还是应该从专业的角度加强监管，然后达到数量控制的目的。更有专家呼吁，不妨学习国外的抗菌药物管理模式，让感染科医生肩负起抗菌药物的监管重任。中国抗菌药物监管将走向何方，谁能扛起这个重任？
国外：感染科挑起监管大梁
在西方很多发达国家如美国，他们的医院由感染科医生牵头，用会诊的方式监管各个科室的抗菌药物使用，抗菌药物管理规范，滥用现象较少。调查显示，68%的医生认为中国的抗生素滥用现象已经非常严重，到了必须严格管控的程度。哈尔滨医科大学二院副院长孙勇介绍，不管是在二级医院还是三级医院，抗生素的滥用现象都比较普遍，并导致了很多耐药细菌的出现。
上至卫生行政部门，下至普通百姓，中间包括医院、医生在内，都认为抗菌药物的滥用已经到了非管不可的程度，但是，对于如何监管，各方观点却难于统一。于是有专家提出，我们可以向那些抗生素监控做得很好的先进国家学习，他们已有现成的模式可以采用。这里所说的现成的模式，即由感染科医生牵头，用会诊的方式监管各个科室的抗菌药物使用。
抗菌药物的管理在西方发达国家非常严格，他们有一个很好的监管体制，就是让感染科医生在抗菌药物使用过程中发挥监管作用。以美国为例，各个科室使用抗菌药物都需要由感染科医生会诊，有时也会请临床微生物学的专家来讨论，尤其是针对级别高的、新种类抗菌药物的使用。总体上看，美国关于抗菌药物的使用是很明确的，即由感染科的医生负责会诊决定。因此，可以有效做到规范合理，很少出现滥用现象。
国内：感染科医生忙着治肝病
在我国，由于特定的历史原因，感染科医生主要的工作是治疗病毒性肝炎等法定传染病，名义上在感染科工作,实际上还是属于传染病医生。
国外由感染科医生负责抗菌药物的监管，并且行之有效，那究竟是什么原因，中国的感染科医生没有肩负起抗菌药物监管的责任？作为研究抗生素规范应用指导的专家，肖永红指出，国外感染科医生的研究方向是细菌感染和抗菌药物的使用，他们不仅理论知识丰富，并且长期形成这个制度以后，能处置很多这方面的患者，临床背景也变得很强。而在我国，感染科医生目前主要的工作是治疗病毒性肝炎等法定传染病，名义上在感染科工作,实际上还是属于传染病医生。
感染病专家应该负责各种感染性疾病诊治、细菌耐药防控、抗菌药物合理使用这些工作，但现在这个领域被分散到了各个科室，大家都有抗菌药物的使用权。成军对这种现象表示担忧，他说，这不仅仅是抗生素合理使用的问题，也是医院运行体制的问题，已经到了必须认真考虑的地步。虽然卫生部《管理办法》将医院使用抗生素的种类减少到了50多种甚至更少，但是，行政干预很难解决这个问题，因为抗生素滥用的根本原因不是因为药品种类多了，而是缺乏相应的监管。抗菌药物使用的权限，必须由专业的医生进行监管，这是行业管理最为重要的机制。机械地减少医疗机构抗菌药物的品种数量，实属杯水车薪，眼前或许有效，但不能持久。
王贵强也认为，由于没有专科的医生来做指导，才造成了抗菌药物的滥用，现在的数量控制是不得已而为之，国外抗菌药物管理很规范，对于数量没有硬性的规定。
转向：这是时代赋予的机遇？
感染病学科建设的整体构想有待重整，而我国目前恰好又面临着如何合理有效监管抗菌药物使用的难题，有专家指出，这是一个历史的机遇。
从国外的做法来看，感染科医生在抗菌药物监管方面发挥了重要的作用，对于我国的感染科医生而言，其实正面临着患者少、研究方向需要转变的问题。病毒性肝炎尤其是乙性肝炎在我国一度发病率很高，但从1992年国家大力推广乙肝疫苗以后，肝炎患者的数量很快就被控制住了。成军介绍，现在一些控制得好的省份，肝炎流行率在1%以下，北京市有一年的高招体检结果显示，10学生中有 533个转氨酶指数升高，但只有4个最后被确诊为乙肝，患病率仅为十万分之四。
不仅如此，成军还提出，自从抗幽门杆菌的药物被使用以后，胃溃疡的患者变少，导致消化科的医生也转向治疗肝病患者，其实肝病本来也是属于消化科的事情。在这种形势下，感染科面临着患者数量越来越少的的现实，而我们大多数的感染科医生现在仍只会治疗肝炎，他们的地位渐渐变得尴尬。
成军对此十分肯定，他说，将抗菌药物的处方管理归属感染病医生是合理使用抗菌药物国际通行的办法，北美欧洲一直奉行这个策略，国外的实践已经证明此路可行。我国的抗菌药物处方权，被别的科室分掉了，如果我们趁此机会，加强传染病医院的建设，加强对感染科医生的培养，让感染科医生担负起抗菌药物合理使用的重任，那就能达到对抗菌药物合理应用和感染科建设一起抓，一举两得的作用。
未来：职业回归面临挑战
感染科的专家们认为，向国外学习，让中国的感染科医生掌握抗菌药物的监管权，是抗菌药物监管发展的可取方案，但在采访中记者发现，其他科室的医生对此却疑虑重重。
肖永红表示，由于中国的感染科医生一直从事肝炎的治疗，在指导抗菌药物如何使用方面的能力确实存在不足的问题，但这并不妨碍未来发展的方向，因为不管是病毒性感染还是细菌感染，都是病原因子引起的疾病，它们的根本原理是相同的，比如肝炎是病毒感染肝脏引起感染，它的行为跟细菌感染引起疾病的过程是完全相似的。因此，传染病医生转型起来比其他科室的医生容易得多。
感染科医生是专业人员，不是行政人员。利益的问题与专业工作并不冲突，我们现在是在解决专业方面的问题。医院买什么药，有专门的小组去讨论，感染科医生是单独决定不了的，感染科医生只是监管抗菌药物的使用。开药拿回扣，也不只是开抗生素才能拿回扣，那些不正之风，要靠国家的法制和行政制度去解决。
对于谁来监管感染科医生，成军说道，感染科医生使用抗菌药物是否恰当，医院的药师会去查看处方、点评处方。只要我们像欧洲、北美那样，让感染科医生成为细菌耐药、抗菌药物合理使用方面的专家，让这个队伍根据国家的主要精神制定一系列行业管理制度，形成自律的、一整套的管理程序，让他们扛起指导抗菌药物合理使用的责任。他们与别的科室之间就会起到促进和关联的作用，而不是利益之争。
记者手记
“今天不采取行动，明天就无药可用”，这是世卫组织向全球发出的警告。抗菌药物的滥用，不管是何种原因引起的，缺乏正确有效的监管方式都是不可忽视的问题。本文探讨的向西方发达国家学习，让感染科医生担负监管抗菌药物使用的责任，意在探讨可行出路，并非定锤之音。不管最终走向如何，感染科前沿学者的一些思考，国外成功的监管模式，都值得我们深思。
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