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楼主: 禅静思语

有感于“韩国新生儿感染致死事件”,您都做了哪些改变?

 火... [复制链接]
发表于 2018-4-10 16:48:59 | 显示全部楼层
tracy 发表于 2018-4-8 12:37
其实这样的事情也发生在我们大家身边,从科室每个月多出的注射药品就可以反映,关键是要多部门联合督查整改 ...

有同感,仅仅依靠感控科是很难落实的。感染管理吃力不讨好啊
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发表于 2018-4-10 17:24:05 | 显示全部楼层
铁皮石斛 发表于 2018-4-10 16:08
但查看了胰岛素的药物使用说明书,上面写着开启后可使用28天。

我是这样来理解这个问题的,药品说明书是针对药品的药效来考虑的因素比较多,而且主要针对的是皮下注射,皮下注射放置28天,我认为也没有问题,但是,我们这里的普通胰岛素基本上都是静脉使用,保存时间长,多次抽吸,再加上些工作人员操作不规范,或者是一支注射器反复使用,风险还是比较大的,我们不要求每个患者单独使用一支,一个病区所有使用胰岛素的患者用一支,24小时内使用,注射器必须一人一用一弃。
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发表于 2018-4-11 09:00:15 | 显示全部楼层
我们的做法是:先把该事件的报道发到医院院感群、护理群、科主任群,然后到科室检查一针一管一用一灭菌的执行情况,发现问题立即整改。多部门联合起来进行管理,遵从无菌操作原则是每个医务人员的工作准则!
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发表于 2018-4-11 09:01:39 | 显示全部楼层
“80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。”共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等,共用加药注射器等等,国家,单位三令五申,不能共用,还是系统流程的问题?
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发表于 2018-4-11 09:15:54 | 显示全部楼层
把这一事件发到我院人事群和院感群,让大家知晓这一院感事件,加强责任心,避免这类事件发生
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发表于 2018-4-11 10:00:00 | 显示全部楼层
从教训中吸取教训,警钟长鸣。     
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发表于 2018-4-11 10:01:57 | 显示全部楼层
开展自查自纠活动,院感科加强督查
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:12:20 | 显示全部楼层
guoli2008 发表于 2018-4-10 17:24
我是这样来理解这个问题的,药品说明书是针对药品的药效来考虑的因素比较多,而且主要针对的是皮下注射, ...

首先,是什么让医务人员冒着“犯罪”风险去违规呢?
胰岛素400u/瓶,而每次的用量也就是0.4~0.8u,难道,药品生产就不能做些改变?
一人一用固然安全,科室,毕竟中国四个发展中国家,如何让药品合理合规的使用,恐怕不是医院一家子能够解决的。
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:13:05 | 显示全部楼层
1250542849 发表于 2018-4-11 09:00
我们的做法是:先把该事件的报道发到医院院感群、护理群、科主任群,然后到科室检查一针一管一用一灭菌的执 ...

要从根本上解决,药品包装盒量是个根本的问题。
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:14:25 | 显示全部楼层
兰兔 发表于 2018-4-11 09:01
“80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。”共用麻醉剂、共用肝素溶液封 ...

这恐怕要从“药品包装的”环节来解决吧。
就好比食品安全要从食物链的开始就关注是一样一样滴~~
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:15:17 | 显示全部楼层
kfqyy 发表于 2018-4-11 09:15
把这一事件发到我院人事群和院感群,让大家知晓这一院感事件,加强责任心,避免这类事件发生

唯有一种让人心痛、但又无能为力的赶脚
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:16:13 | 显示全部楼层
646830522 发表于 2018-4-11 10:00
从教训中吸取教训,警钟长鸣。

吸取教训何其容易?
胰岛素就是个活生生的例子,每次用量是一瓶的千分之几。。。
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:16:43 | 显示全部楼层
高宏琴 发表于 2018-4-11 10:01
开展自查自纠活动,院感科加强督查

有多大作用呢?
是什么给瞌睡找枕头呢?
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:17:40 | 显示全部楼层
violet363 发表于 2018-4-9 15:07
各位老师,我国的制度中对“一人一瓶”的要求体现在哪?大多体现一次性物品一次一用啊,急求指导。

还真没有。
但是,一个患者买过的要药为什么要给多个患者使用?
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:18:26 | 显示全部楼层
violet363 发表于 2018-4-9 15:08
大家医院的胰岛素注射液,也是一人一瓶管理?

这不可能!!!!
400/瓶,每次使用0.4,怎么办?
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:19:11 | 显示全部楼层
violet363 发表于 2018-4-9 15:09
是呢,想知道,胰岛素大部分病房也是如此吧

类似胰岛素的问题,恐怕要问问药厂的同志了
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:19:39 | 显示全部楼层
guangzhouanan 发表于 2018-4-9 15:28
反复对科主任。护士长强调:“节约不能以安全为代价”。“事故是最大的成本,安全是最大的效益”。

理想与现实的对比结果就是这样。
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:20:42 | 显示全部楼层
guoli2008 发表于 2018-4-9 16:37
我们准备把静脉用普通胰岛素的使用时间更改为开瓶后24小时内,按照溶媒来管理。

我到现在也还没有搞清楚,溶媒是什么?
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:21:38 | 显示全部楼层
北北妈妈 发表于 2018-4-10 08:43
这两天一直在关注这个问题,及时跟领导反映,希望领导重视,及时采取措施,一直要求一人一用,但是执行的不 ...

请重点关注一下麻醉药共用的问题。
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 楼主| 发表于 2018-4-11 10:23:47 | 显示全部楼层
影子 发表于 2018-4-10 09:24
共用胰岛素、肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等,加药注射器共用等,我们要吸取教训,规范操作,只是不 ...

与护理有关的,找护理部;与医生有关的,找医务科。
最好联合讨论。
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