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上海国际医院感染控制论坛

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[讨论] 有感于“韩国新生儿感染致死事件”,您都做了哪些改变?

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-15 15:34
  • 签到天数: 406 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-4-8 09:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
    题记:面对医疗事故,每个人都希望吸取别人的教训,而我们自己有没有从这些教训中去自查,进而去做些改变呢?
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          事发医学中心从1993年建院起,持续25年多个孩子共用一瓶脂肪乳剂。我们知道在注射器反复抽吸过程,手卫生不及时无菌操作不规范细菌可能进入营养成分高的脂肪乳剂瓶内快速繁殖,若经注射器和输液泵输入体内,可导致免疫低下的新生儿血流感染。如果共用被病菌污染的脂肪乳剂,则导致多个孩子集体感染。值得注意的事,韩国此次调查后不仅仅是追责当事护士的操作,更是从最开始允许多人共用的医生到第二任,第三任新生儿监护病区负责医生、以及负责感柒预防与控制培训与质量管理的护士长全部以业务过失致死罪”立案并拟4月10日移交检察院,追责非常系统和严格,应引起重视和警示。在我们的临床诊疗中,是不是也有类似的场景?譬如某些专科治疗共用麻醉剂共用肝素溶液封管共用眼内抗生素注射液等,共用加药注射器等等,80%的意外事件是由于系统或流程的原因引起,只有20%是由员工个人原因所致。我们该如何发现此类隐患以及优化流程,避免不良事件,也应引起大家的重视和反思
          ——您是选择“一看一叹息”而告终?还是就此事件督促临床去改变一些行为呢?
    您都改变了临床的哪些行为呢?期待分享您的实际行动!

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-14 15:42
  • 签到天数: 225 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-4-8 09:48 | 显示全部楼层
    小假结束一上班就与护理部、医务部开会并联合检查院内所有开启无菌液体的应用情况,摸底检查后统一标准,联合监管。

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-14 08:48
  • 签到天数: 299 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-4-8 09:52 | 显示全部楼层
    从教训中吸取教训,警钟长鸣。           
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-4-11 09:21
  • 签到天数: 3 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-4-8 10:30 | 显示全部楼层
    已经在医院开展排查,后面希望能看到大家排查与整改的经验分享
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-11-21 14:28
  • 签到天数: 121 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-4-8 10:47 | 显示全部楼层
    在医院微信群里发,全面整改,科室感控小组先自查自纠,拿出书面整改措施。

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  • TA的每日心情
    无聊
    2018-12-5 11:12
  • 签到天数: 77 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-4-8 11:03 | 显示全部楼层
    从教训中吸取教训,警钟长鸣。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-13 08:02
  • 签到天数: 329 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-4-8 11:06 | 显示全部楼层
    共用麻醉剂、共用肝素溶液封管、共用眼内抗生素注射液等,共用加药注射器等等,细想想,真的很危险。   
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-15 16:39
  • 签到天数: 369 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-4-8 11:08 | 显示全部楼层
    吸取教训,规范操作,避免大的医院感染暴发!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-7 10:02
  • 签到天数: 193 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-4-8 11:39 | 显示全部楼层
    院感办一再强调,临床不执行的怎么办?因为院感办的要求严格,所以职能部门的满意度调查结果,院感办的分最低

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  • TA的每日心情

    2018-12-13 10:46
  • 签到天数: 264 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-4-8 11:58 | 显示全部楼层
    我们已将手卫生作为入院宣教的必将内容之一,体现在落实情况,一,病历首页中有记录,二,护理部会不定期抽查患者家属,第三,在每个新入院的病例夹上张贴手卫生标识,已确保

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-15 10:32
  • 签到天数: 305 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-4-8 12:37 | 显示全部楼层
    其实这样的事情也发生在我们大家身边,从科室每个月多出的注射药品就可以反映,关键是要多部门联合督查整改,光靠院感科是很难落实的
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-11-15 08:58
  • 签到天数: 6 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-4-8 14:01 | 显示全部楼层
    其实这样的事情也发生在我们大家身边,光靠院感科是很难落实的.
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-8-27 14:49
  • 签到天数: 65 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-4-8 14:45 | 显示全部楼层

    吸取教训,规范操作,避免大的医院感染暴发
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-5-4 16:00
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2018-4-8 15:33 | 显示全部楼层
    要求各科自查自纠,拿出书面整改措施。
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-4 08:19
  • 签到天数: 168 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-4-8 15:47 | 显示全部楼层
    其实这样的事情也发生在我们大家身边,光靠院感科是很难落实的.
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-12-16 08:25
  • 签到天数: 413 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2018-4-8 16:32 | 显示全部楼层
    多部门联合起来进行管理如何协作,其它职能科室不作为由谁来管理!有的人好事是他的,不好管理的事推给感控部门!
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  • TA的每日心情

    2018-12-13 16:56
  • 签到天数: 278 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-4-8 16:49 | 显示全部楼层
    学习了
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    该用户从未签到

    发表于 2018-4-8 19:23 | 显示全部楼层
    看到这则消息,立即转发给科主任、护士长、感控群、护士长群进行自查,加强无菌操作手卫生。
    准守原则,无菌操作是底线。国内的共用药物现象比比皆是,确实要引以为戒,防止发生输液污染。呼吁制药厂家把包装量分别制作婴儿量包装、成人量包装,防止浪费,减少病人的支出。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-15 15:34
  • 签到天数: 406 天

    [LV.9]以坛为家II

     楼主| 发表于 2018-4-8 19:29 | 显示全部楼层
    tracy 发表于 2018-4-8 12:37
    其实这样的事情也发生在我们大家身边,从科室每个月多出的注射药品就可以反映,关键是要多部门联合督查整改 ...

    每每看到这样的新闻,既心痛,有觉得无能为力。想做点什么,又不知从何下手,故此,想听听大家的行动。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-15 15:34
  • 签到天数: 406 天

    [LV.9]以坛为家II

     楼主| 发表于 2018-4-8 19:29 | 显示全部楼层
    阿桂 发表于 2018-4-8 14:45
    吸取教训,规范操作,避免大的医院感染暴发

    老师都吸取了哪些教训?,规范了哪些操作呢?
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