患者安全理念：变“惩罚替罪羊”为改变系统，对医院感染管理有何借鉴意义？

gjs661

美国的医疗事故集体负责原则
    通常，发生医疗事故的责任人需要“一人做事一人当”，然而，这并不能减少新的事故发生，反而让同行更加惴惴不安。对此，美国一家医疗中心将责任归咎于医疗系统，结果使受害者、舆论都变得理性和平静了。
    最近几个月，对于美国西雅图的VirginiaMason医疗中心来讲，说是一场严重的灾难并不为过，因为这家医院发生了一起后果严重的医疗错误（medicalerror）。医院由于疏忽或过失而出现一些错误并且产生不良后果，可能在哪个国家（无论其如何发达）、哪家医院（无论其如何优秀）都是避免不了的。这种状况，医疗行业内应该是能够普遍认同的，而行业以外的媒体、大众听闻到这样的事件，总是不免惊奇：“怎么能发生这样的事情？”进而担忧：“我所就诊的医院会不会发生类似事情？”进而恐惧：“就医是不是太不安全？”如果是深受其害的患者及其家属当然还会感到痛苦、悲伤和愤怒。其间就有悖论产生了，一方面认为是难以避免的代价，另一方面认为是不可接受的伤害。于是，医患双方的利害相关、认知差距就要导致矛盾、冲突和危机了。
    我们许多医院都会面临医疗事故，而且在转型的中国社会，医患纠纷、医疗事故还是一个热点事件。美国的一家医疗中心——VirginiaMason医疗中心在上个月就经历同样的事情，有电视台的采访、有美联社的报道、有国内外众多媒体的转载，这起事件无疑把VirginiaMason医疗中心推向传媒所营造的舆论广场中心进行审判。它将受到的质疑、受到的谴责、受到的辱骂恐怕也是无法回避的。然而事实是，风波骤起又旋即风平浪静，媒体的反应几乎是冷静而友善的。VirginiaMason医疗中心是怎样做的呢？
    医疗中心的负责人介绍说：首先，我们要了解，事情是十分严重的。KING5的电视台报道说：“一名妇女在一家西雅图医院（VirginiaMason医疗中心）因接受脑动脉瘤修复手术，在对她错误地注射一种剧毒消毒剂后发生死亡。”这名妇女69岁，在2004年11月4日接受手术，于23日死亡。事情的经过是：“……手术结束时，一位技术人员给患者股动脉注射了一种以为是无害的X线造影剂，而实际上是一种有毒的消毒剂（洗必太）。”此后两周多的时间里，这名妇女所遭受的灾难性痛苦是“一次下肢的截肢术，一次休克和多器官功能衰竭直至死亡”。
    一个很小很简单的失误导致了一个很大很严重的后果。这个后果是患者及其家属难以承受的。而这个失误实际上也是业内人士所“深恶痛绝”的。这个难题摆到了VirginiaMason医疗中心面前，所有在这家大型的高级医疗机构工作的医务人员“颜面尽失”已是无法挽回的事实，他们只能采取相应的步骤。
    除了救治之外，VirginiaMason医疗中心采取了一项坚决的行动：在McClinton死亡之前，一份内部备忘录明确地公布了错误发生的详细细节。这份备忘录甚至承认：“严重的伤害并致使她不能再回到所享受的生活中，因为这么一个可以避免的错误导致了巨大的化学伤害。”
    “知耻近乎勇”。这种对自己医疗错误的公开披露和分析报告与业内熟知的“沉默共谋”（同行通常会对错误保持沉默）的态度迥然不同。似乎仅仅因为有了这样的勇气，患者家属和媒体几乎是不加质疑地（不像类似案例中那样充满质疑）认同了犯错误者的诚意、解释和道歉。
    VirginiaMason医疗中心诚恳地表示：“这起事件并非单个人的责任，我们全体都有责任。” “这名技术人员，没有识别，没有尽责，连同整个医疗团队的员工都需要再教育。” “我们能够表达真诚歉意的惟一途径是尽可能在我们的系统中预防医疗错误。” VirginiaMason医疗中心从此改变了系统中的一道程序——那就是不允许两种同色易混淆的溶液放在同一个台面上。
    集体负责的原则，曾经被指责为因缺乏个体责任的明确以至于丧失归责的可能性。但是1999年以来，由美国医学研究院（IOM）兴起的“患者安全”理念则认为，单个人永远无法摆脱“犯错的天性”，把医疗作为一个系统来看时，因为单个人的错误成为了系统中的错误，才会导致患者的损害。所以，实现患者安全的目标要致力于系统的改善，要对已经发生的错误通过通报、分析、反馈、处理，从而使未来可能发生的错误经过屏蔽、过滤、删除、修正等，被改善后的系统程序拒之门外。这种“全体的”、“集体的”的观念就是系统的观念，使得医疗机构及其医务人员在公众面前不只是更加富有责任感，而且还为未来如何担负责任指明了方向。
    一般来讲，发生医疗错误后，各方交涉时会进行归责。司法、卫生行政部门以及当事双方都习惯于这样的思路。责任主体通常是医疗机构或者主诊医师或者其他的过错行为人。所以，发生医疗错误的医疗机构通常以对过错行为人进行“惩罚”（承担赔偿或者降职、解职等）的方式来达到对受害人（患者）的心理补偿。尽管这是符合报复理论的，尽管在媒体和公众面前，这种方式可以达到转移视线（从医疗机构移至过错行为人）的目的，但是替罪羊找到了，并把它处理掉了，难道事件就和这个行业、这个医疗机构没有关系了吗？这个行业、这个医疗机构今后就能够避免类似的事件吗？
    患者安全理念认为，“惩罚替罪羊”理论并没有使类似事件的发生得到削减，因为在同样的路径上通常不止一个人犯错误。尽管我们在看到前面的人出错的时候通常会绕道行走，但是，一方面我们无法让所有的人了解所有的犯错事件，另一方面我们也无法克服犯错天性的问题。因此，只有把医疗服务当作是系统整体（这个整体可以既是该医疗机构，也可以是整个行业）提供的东西，把医疗行为当作并非个人行为而是系统行为，在出现医疗差错乃至医疗事故后，对系统行为进行改善才有出路。
    VirginiaMason医疗中心恰恰是新理念的实践者。我们看到，在事件处理中各方的反应基本上是符合理性的，各方都抛弃了惯常的谴责言论，而致力于修补出错的系统，使之不会再发生类似伤害。西医先圣希波克拉底曾说过，医疗“首要的是，不致伤害”。这个原则差点在日益发达的医疗科技所造就的奇迹和神话里被淡忘掉。
http://chmp.ccmu.edu.cn/article/show.asp?id=305

dml3570

识大体，不要将问题全部落实到医护人员个体上，谁都不愿意出事故

yizhenfeng

发达国家如此，我们什么时候也可以这样，让医闹永远别再出现

爱卫生

1# gjs661

医疗中心从此改变了系统中的一道程序——那就是不允许两种同色易混淆的溶液放在同一个台面上。多么具体、有效的措施，可操作性强。减少了我们犯同样错误的机率，增加了患者的就医安全。人性化的管理，集体担当责任，不是一味的推卸责任，惩罚当事人。值得借鉴。

落花生

# gjs661
VirginiaMason医疗中心诚恳地表示：“这起事件并非单个人的责任，我们全体都有责任。” “这名技术人员，没有识别，没有尽责，连同整个医疗团队的员工都需要再教育。” “我们能够表达真诚歉意的惟一途径是尽可能在我们的系统中预防医疗错误。”

hongkanghulibu

不允许两种同色易混淆的溶液放在同一个台面上\具体\有效\操作性强。:victory:

沧海一粟

回复 1# gjs661

如果将问题全部落实到医护人员个体上，那就体现了这样一个结论：“会干得不如会站的，会站的不如会说的，不干事当然不会出事啦！”当然，我这不是为出事的医护人员辩护，他们也要吸取教训，但是一个医院，一个医疗管理部门，一个科主任护士长，如果平时狠抓医疗差错的防范，我想，这样的差错应该不会发生吧？！