本帖最后由 nn快乐的宝宝 于 2018-5-2 08:24 编辑
大家好！这里是《感控时间》第二季第五期！我是南昌大学第一附属医院院感科的周芸。 《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币5枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币5枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币10枚，问题会在下一期解答。 本期我们的探讨的内容是：神经外科患者导管相关性血流感染的预防与控制！ 随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注射血液制品、药物、全肠外营养等方面，在神经外科救治患者中发挥了重要的作用。但随着使用量的增加，包括导管相关血流感染在内的并发症也不断出现。 导管相关性血流感染 （catheter related bloodstream infections，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血流感染是侵入性设备相关感染的一种类型，具有较高的疾病负担，不仅增加患者的住院时间，而且增加了医疗成本，相关研究结果显示，美国每出现一次导管相关血流感染，增加成本8000～50000美元不等，住院日延长5～20天。每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用，血流感染发生率为5.3例次/1000导管日，粗死亡率是10%～35%，归因死亡率为1%～25%（2%）。国外研究认为，导管相关血流感染是一种可以预防控制的医院感染，美国医疗保险系统从2008年10月起不再支付因导管相关血流感染而增加的医疗费。 导管相关性血流感染的致病常见病原体包括凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌、念珠菌等，其中最常见的致病菌为凝固酶阴性的葡萄球菌。导管相关性血流感染的病原体耐药性的不断增加是一个显著的问题，该问题在ICU表现尤为突出。CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论。 造成CRBSI的主要有：①置管部分的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定值于导管尖端，这是短期置管最常见的感染途径。②通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染。③某些较少的情况下，其他部分的感染可能经血液播散至导管。④由于输入污染的液体导致CRBSI。发生血管内导管相关血流感染的危险因素很多，包括：血管内导管的类型和用途、穿刺部位、穿刺导管医生的经验和培训情况、导管使用频率、导管留置时间、留置导管病人的病情特点以及病原微生物的特性等。导管相关性血流感染可导致患者住院时间延长、治疗费用和病死率增加，神经外科收治的患者也由于病情复杂，机体免疫力低等因素是医院感染的高危人群。如何控制并降低导管相关性血流感染的发生率以及改善患者的预后是一个亟待解决的问题。许多国家对导管相关血流感染的预防控制工作都非常重视，并根据循证医学研究结果，发布了医院感染预防控制指南，从置管、导管维护、使用等方面提出了相关建议。英国卫生部2001年发布了《导管相关血流感染的预防指南》，并于 2007 年和 2014 年分别进行一次更新。美国疾病预防与控制中心医疗保健感染控制实践咨询委员会(HICPAC)2002年发布《血管内导管相关血流感染预防指南》，并于2011年进行了更新。2008年由SHEA、IDSA、美国医院学会(AHA)、感染控制和流行病学专业学会(APIC) 以及委员会组织各领域的专家学者共同编制了《急症医疗机构中心导管相关血流感染预防策略》，并于2014年进行了更新。我国于2010年颁布了《导管相关血流感染预防与控制技术指南》( 试行) ，指南中明确了导管相关血流感染相关管理要求及置管前后预防感染的措施。中国香港卫生署(DH)卫生防护中心2010年发布了《血管内导管相关血流感染预防指南》。 针对导管相关血流感染的预防控制措施可参照国内外指南结合患者实际情况实施。下面介绍一些文献查阅资料，供论坛老师们参考： （1）加强医务人员的教育与培训。①教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作，以及血管内导管相关感染的正确预防措施。②对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识依从性评估。③仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。④确保重ICU具有适当的护理人员水平。 （2）加强手卫生和无菌操作。①医护人员的手部常沾染从定植患者及其他环境获得的病原微生物，适当的手部卫生可以有效降低医院感染和交叉感染。在进行任何血管内导管置入或接触操作时应使用流水肥皂洗手，或使用基于醇的无水产物清洁手部或佩戴无菌手套。②在接触穿刺点后，置管、更换导管、接触及维护导管或者更换辅料前后均应执行手卫生程序。③在进行消毒处理后，不应再触碰穿刺部位，除非保持无菌操作。④无菌屏障和服装有助于减少导管和插入位点和病原体定植的危险。最大的无菌屏障预防措施包括佩戴手术衣、无菌手套、口罩、帽子以及全身铺盖无菌消毒巾。 （3）加强导管的维护和导管材质的选择。①对于导管的维护，成人的外周留置针应该72～96h更换一次，儿童的外周留置针一有临床指征就需要更换。CVC、PICC及透析导管应该不常规更换，有临床指征时需要更换。不常规更换动脉导管，一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统的其他部件。输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。②聚乙烯、聚氯乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附。革兰阳性球菌对聚乙烯、聚氯乙烯、硅胶导管亲和力高。选择聚氨酯导管,有助于减少导管相关性血流感染。 （4）选择最理想的置管部位。①在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症的风险。②对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。③当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。④对于血液透析或终末肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。 （5）注重置管部位皮肤的消毒。造成导管相关性血流感染的一个主要因素是宿主皮肤污染。在穿刺置管和维护导管部位过程中，皮肤或接口上的微生物可移行至导管上并增殖。①在进行外周静脉置管前使用消毒剂（70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰）消毒皮肤。②在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。 （6）合理界定导管留置时间。相关报道显示导管相关血流感染与导管留置时 间具有相关性。医护人员应每天检查穿刺点周围皮肤，动态观察置管部位有无红、肿、热、痛等局部症状或发热等全身症状，评估病人是否需要保留导管，当导管不必保留时，立即拔除。 （7）加强辅料的选择与更换。①在临床上应该根据需要选择辅料的种类。如若穿刺部位无渗血、渗液可选用透明敷料，若病人汗多或置管部位有血液或渗出应使用无菌纱布覆盖。②当置管部位辅料出现潮湿、松动或有明显污染时应及时更换。③对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。④隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料出现明显污染或松动时例外），直到置管部位伤口愈合。 （8）使用无针连接系统接入静脉输液管。2006年，Niel-Weis等对无针静脉导管接头在预防导管相关性感染有效性方面做出Meta分析表明,无针静脉导管接头在降低CRBSI、导管尖端细菌定植以及导管入口细菌定植等方面具有明显优势。 本期问题： 单选题： 1. 导管相关性血流感染的致病常见病原体不包括以下哪项（ ）？ A、凝固酶阴性葡萄球菌 B、革兰氏阴性杆菌 C、霉菌 多选题 2.造成CRBSI的主要有（ ）？ A、置管部分的表皮微生物侵入皮下。 B、通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染。 C、其他部分的感染经血液播散至导管。 D、输入污染的液体导致CRBSI。
第二季第三期正确答案：第1题正确答案：C；第2题正确答案：ABC
往期感控时间链接： 本期活动截止时间2018年3月19日24:00，谢谢大家参与！
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发表于 2018-3-13 08:52:26
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