【病例讨论-10】抽丝剥茧，他是肺炎链球菌肺炎吗？

五月清风

中华 发表于 2018-1-9 23:53
最常见为肺炎链球菌，咳铁锈色痰

不错！

双色小球

五月清风 发表于 2018-1-10 08:17
老师临床经验很丰富啊，很棒

感谢论坛提供这么好的学习机会，每天都有收获，一同进步！

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我认为责任病原菌是肺炎链球菌，根据药敏给予美罗培南治疗正确，病情好转也证实抗感染治疗有效，病情起初给予激素正确

五月清风

                                                                                       病情分析一：诊断
     （一）首先诊断社区获得性肺炎，依据：（1）男性幼儿；（2）急性起病，症状表现为发热、干咳；（3）入院查体：T38.5℃，右肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。（4）辅助检查：血常规：WBC：10.39×109/L，N%：64.9%；C反应蛋白:300mg/L;降钙素原：15.08ng/ml；血气分析：PH 7.44  PO2：77mmHg，PCO2：20mmHg，胸部CT提示：右肺实变影，由外周向中心分布，右侧少量胸腔积液，患儿社区获得性肺炎诊断明确。
   （二）病原学诊断：根据患儿血白细胞、C反应蛋白及降钙素原等炎症指标高明显，胸部CT提示右肺大片实变影，首先考虑为细菌性炎症，鉴别诊断需考虑（1）病毒性肺炎：一般血象表现为白细胞计数不高，淋巴细胞分类为主，并且CRP不高，故病毒性肺炎可暂不考虑；（2）非典型病原体肺炎：患者门诊应用阿奇霉素针2天症状无好转，但应用头孢呋辛针后体温高峰下降，再次发热时间延长，说明头孢呋辛针有一定效果，并且患儿门诊支原体IgM弱阳性，入院后复查阴性，非典型病原体基本可予以排除；（3）肺结核：小儿肺结核一般为血型播散性，而患儿胸部CT为右肺大片实变，可基本排除结核。
       既然定位为细菌性肺炎，那么是什么细菌呢？患儿血白细胞升高明显，肺实变病灶在短期内变化较快，出现坏死、气胸，需考虑化脓性病原菌，需考虑化脓性肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌可能性最大。
       患儿痰培养为肺炎链球菌，能根此诊断为肺炎链球菌肺炎吗？答案是不能，虽然痰培养肺炎链球菌阳性很少见（因为肺炎链球菌是苛氧菌，在空气中很快死亡，如果痰液标本送检时间稍长，就无法培养到），但是我们知道肺炎链球菌可以定植在正常人体的鼻咽部，痰培养为肺炎链球菌也可以是定植或污染，痰培养为肺炎链球菌的阳性预测值为50%，而从无菌体液中直接培养到肺炎链球菌，才是确定肺炎链球菌感染的金标准。      除此之外，肺炎链球菌尿抗原检测也有助于判断是否存在肺炎链球菌感染，敏感度为50%—80%，特异度超过90%，鉴于肺炎链球菌感染后该试验可持续阳性1—6个月，且对肺炎链球菌无症状的携带者，特别是婴儿，该检测也经常呈阳性反应，因此该检测推荐用于成人，对于儿科病人价值有限，不推荐用于6岁以下幼儿。
        但是小伙伴们请注意：肺炎链球菌是苛氧菌，如果痰涂片革兰染色镜检查发现典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌之类的苛氧菌，即使培养阴性，则仍有很重要的参考意义，所以说如果患儿同时做痰涂片找到肺炎链球菌，诊断肺炎链球菌肺炎就更确定了，但是可惜的是，患儿没有做痰涂片检查，所以小伙伴们，提醒你们，如果考虑肺炎链球菌肺炎，请同时行痰涂片镜检。
     那么就没有其他方法来确证患儿是否是肺炎链球菌肺炎了吗？嘿嘿，我们还有一项武器，那就是胸部影像学                         且听下回分解，跟您讲讲肺炎影像的哪些事儿

五月清风

双色小球 发表于 2018-1-10 19:27
感谢论坛提供这么好的学习机会，每天都有收获，一同进步！

感谢老师的支持和鼓励，请继续关注这个病例

游泳的鱼

来晚了，没能参加讨论，五月清风老师对肺炎链球菌致病特点，检测意义及注意事项结合临床病例讲解的太好了，都是书本上难以找到的知识，谢谢！

五月清风

游泳的鱼 发表于 2018-1-12 08:36
来晚了，没能参加讨论，五月清风老师对肺炎链球菌致病特点，检测意义及注意事项结合临床病例讲解的太好了， ...

谢谢支持

xuezhongyue8

大叶性肺炎（肺炎链球菌感染）

五月清风

                                                                          肺炎链球菌肺炎的影像学表现

急性肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现包括跨越肺段的均质性实变，但仅仅累及一个肺叶（大叶性肺炎）。由于实变起始于肺的外周部的气腔，故其总是贴近脏层胸膜表面或叶间部。大叶性肺实变的影像进展可以用以下三幅图说明

                                                               

第一幅图病变首先被叶间裂限制住了，然后看到胸膜受累，由外向内，半圆形的，由外向内进展，向着肺内的病变模糊了，是气腔部分的充填或还在渗出实变，到后来，整个大叶都实变了，并可见支气管充气征。

另外，约1/3病人表现为斑片状实变影（支气管肺炎）。病情严重者，可出现空洞性坏死、脓肿、支气管胸膜瘘、胸腔积液等表现，一般见于小儿。

该患儿胸部影像的表现是右肺实变，由外向内，有少量的胸腔积液，经治疗后患儿炎症指标明显下降，但CT复查右肺出现多发空洞，并出现右侧气胸，这是一种典型的坏死性肺炎表现，并非说明治疗无效。             坏死性肺炎是由各种因素导致的以肺实质结构破坏、出现多个小空洞为主要临床特征，是社区获得性肺炎的严重并发症之一。

儿童的坏死性肺炎致病微生物以细菌为主，其中以肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌最常见，而儿童金黄色葡萄球菌肺炎的胸部影像学表现有其特殊性，以两肺多发性渗出病变为主，极易形成肺气囊，也易累及胸膜，并且病灶易变、多变、快变，常常一处炎性浸润小时而在另一处出现新的病灶或者由少数病灶迅速发展到全肺，即使已应用敏感抗生素，此例患者以右肺下叶大叶性肺炎表现为主，后出现实变病灶坏死、多发空洞、支气管胸膜瘘，符合肺炎链球菌肺炎表现。

陈埃落定

很受益，没想到在此论坛还能享受到这样的教育。楼主辛苦了。

青青的芦荟

谢谢老师分享，学习了。                          

牛美荣1974

留取静脉血培养更具有临床意义吧

牛美荣1974

临床病例分享特别好，有助于大家对感染的逻辑推理和临床诊断

牛美荣1974

痰培养仅仅是一个检测结果，影像学为临床诊断提供了有力的证据，

牛美荣1974

任何检测结果都必须结合患者的临床症状/体征以及相关检查结果做出综合判断

冬日文竹

中华 发表于 2018-1-9 23:53
最常见为肺炎链球菌，咳铁锈色痰

向老师学习，加油。            

五月清风

xuezhongyue8 发表于 2018-1-12 10:24
大叶性肺炎（肺炎链球菌感染）

老师说得对，我会再发具体分析在病例里面，希望继续关注

五月清风

陈埃落定 发表于 2018-1-16 08:48
很受益，没想到在此论坛还能享受到这样的教育。楼主辛苦了。

谢谢您的支持

五月清风

牛美荣1974 发表于 2018-1-16 09:17
留取静脉血培养更具有临床意义吧

老师说得非常对，我马上就会讲到这个问题，请关注后续

中华

冬日文竹 发表于 2018-1-16 13:55
向老师学习，加油。

老师客气了，互相学习{:8_885:}