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【病例讨论-8】乳腺癌术后(专业点评在51楼)

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 10:51
  • 签到天数: 263 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-11-24 19:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 15:00 编辑

    11月份的病例讨论虽然有点姗姗来迟,但内容应该还是临床比较常见的,欢迎小伙伴们围观、讨论,期待你们的好建议哦!
    第一阶段
    一、病史介绍:
    患者:胡XX,女,66岁
    主诉:左乳肿块穿刺病理示癌4月余
    入院时间:2017年3月10日14:00
    现病史:患者因“发现左乳肿块10余天”,于2016-10-17行左乳包块穿刺活检术,穿刺病理示(左乳)浸润性癌,己予六周期“TEC”方案新辅助化疗(多西他赛120mg+表阿霉素130mg+环磷酰胺800mg),现肿块明显缩小,返院准备行手术治疗,门诊拟“左乳癌”收入我科。患病以来,患者精神可,食欲尚可,大小便正常,体重无明显减轻。
    既往史:无慢性病史,无传染病史,无手术史,无药物及食物过敏史。
    二、体格检查:
    入院查体: 神清,T:36.8。C P:80次/分 R:20次/分 BP:128/78mHg两肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,心率80次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛。
    专科检查:双乳外观不对等,双乳头无明显凹陷,局部皮肤无红肿破漫。左乳晕外上肿块较前明显缩小,边界欠清,无压痛,皮粘+。双腋下、锁骨上下未及明显肿大淋巴结。神经系统(-)。
    三、实验室检查:
    1、血常规:RBC3.03(10^12/L)↓,血红蛋白90g/L↓,WBC5.04(10^9/L),中性比65.1%,血小板312(10^9/L)↑
    2、肝肾功能正常,血糖血脂正常。
    四、辅助检查:
    乳腺钼靶:左乳CA伴左腋下淋巴结转移(Bl-RADS.5类),双乳良性钙化(Bl-RADS.2类)
    五、病程经过:
    D1-D3完善术前检查,术前准备
    D4患者在全麻下行左乳癌改良根治术,术前围术期用药头孢硫脒1.0g静滴。术中于腋窝、胸壁放置负压引流
    管一根自切口下方引出并固定。手术顺利,时长4小时。术中、术后未使用抗菌药物。
    术后D1-D5:患者术后病情平稳,无发热,引流管通畅。
    术后D6:患者一般情况可,无发热,切口对合良好,切口上方可见大片紫红色,左腋下及左胸壁负压引流管通
    畅,分别引出淡血性液体约44ml,10ml。双上肢无肿胀,运动及感觉良好。给予切口换药,切口处予以酒精纱
    布湿敷,持续加压包扎。
    术后D10:患者出现发热,T37.5。C,考虑引流不畅。调整引流管位置促进引流,暂未使用药物。病理结果示
    (左乳新辅助化疗后改良根治标本)(左乳)浸润性导管癌,癌灶大小约3*2*2cm,肿瘤坏死明显,脉管及神经
    末梢未见癌侵犯。乳头及基底截缘未见癌浸润,腋窝找见15枚淋巴结,其中10枚见癌转移(10/15)。
    术后D11:患者高热,T39.2。C,切口上方皮瓣呈褐色。复查血常规,RBC3.47(10^12/L)↓,血红蛋白
    98g/L↓;WBC19.67(10^9/L)↑,中性比87.7%↑。左腋下及左胸壁负压引流管分别引出淡血性液体约
    77ml,18ml。采集引流液送培养。之后给予头孢替安2.0gbid静滴。
    微信截图_20171124144344.png
    问题:
    1、该患者突然出现发热、血象增高,是否考虑医院感染?如果是,最有可能是哪个部位感染?
    2、您认为还需要做哪些检查?引流液可能会培养出何种细菌?
    3、针对患者目前情况,请给出相应的诊疗措施。(包括抗菌药物的选择)。


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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-14 21:26
  • 签到天数: 107 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2017-11-25 16:38 | 显示全部楼层
    进行血培养,切口部位分泌物培养后结合临床诊断。

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  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-18 21:50
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    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-11-26 11:37 | 显示全部楼层
    1,手术部位感染
    2.进行血培养,拍个胸片,查看胸部情况
    3.在使用抗菌药物同时,保持引流通畅。物理降温。及时观察患者病情,每天评估是否可以拔管,及时拔管。
    对症治疗!
    加强营养。建议患者多很多,促进血液循环,促进伤口愈合。
    做好健康教育,指导患者正确面对病情,争取共同战胜疾病。

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  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-13 11:19
  • 签到天数: 290 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-11-27 10:12 | 显示全部楼层
    我关注的地方,其实是引流管培养,临床医生的思维很奇怪,这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊,因为引流管留置超过24小时,就有细菌定植了,况且引流这么多天了,尤其根据引流液培养结果用药那更是。。。。。我们医院也有医生喜欢送引流液,一般这种情况我们就早教班的时候去培训了

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-1 08:01
  • 签到天数: 115 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2017-11-27 10:51 | 显示全部楼层
    1、是医院感染,手术部位感染,送血培养和引流液培养

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    该用户从未签到

    发表于 2017-11-27 11:33 | 显示全部楼层
    1.手术部位感染
    2.进行血培养及手术切口分泌物培养
    3.进行胸片检查,排除肺部感染
    4.使用二代头孢类抗菌药物进行治疗。
    5.及时扒管

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-8 08:12
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    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2017-11-27 11:42 | 显示全部楼层
    1、手术部位感染
    2、与手术切口部位上方皮瓣感染有关
    3、抗菌药物应选择覆盖革兰阳性菌的药物
    4、换药时应采集切口新鲜组织处的分泌物进行培养。

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 08:39
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    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-11-27 12:27 | 显示全部楼层
    本帖最后由 尘埃1969 于 2017-11-27 13:33 编辑

    1、该患者突然出现发热、血象增高,应该考虑医院感染,最有可能手术部位感染
    2、还需要做清创后局部组织培养明确病原体尽快目标治疗,引流液可能会培养出凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌等
    3、针对患者目前情况,彻底清除坏死组织、引流,经验应用覆盖革兰阳性球菌药物。

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-7 13:47
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    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2017-11-27 14:34 | 显示全部楼层
    医院感染,考虑手术切口感染,在体温高热时应抽血培养,怀疑皮瓣坏死导致血流感染,通过微生物培养选择敏感的抗生素。金黄色葡萄球菌的可能性较大。

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-13 08:45
  • 签到天数: 167 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-11-27 15:01 | 显示全部楼层
    1、要考虑医院感染,术后11天的引流液比术后6天的都要多不合常理,且合并发热血象高等,考虑手术部位感染。2、血培养、引流液培养、胸片排出其他部位感染,感染是细菌阳性球菌可能性大,是否有MRSA不好排除。3,诊疗措施应该主要由专科医师决定,抗菌素院感倒是可以参与

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    分析的有道理  发表于 2017-11-27 22:47

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  • TA的每日心情
    擦汗
    2019-3-13 09:00
  • 签到天数: 139 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-11-27 16:02 | 显示全部楼层
    1、首先考虑院内感染,手术切口感染。术程四小时,未追加抗菌药物。
    2、突然寒颤高热,应进行血培养,已明确感染细菌。
    3、严格换药流程,尽早拔管,根据经验选择抗菌药物,药敏结果回报后根据药敏用药。        

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-19 08:03
  • 签到天数: 329 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-11-27 16:45 | 显示全部楼层
    学习了,院感诊断和用药不行,不知道咋学习提高
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  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-18 09:06
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    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-11-27 18:14 | 显示全部楼层
    乳腺癌术,几类切口?
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  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-18 20:35
  • 签到天数: 348 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-11-27 22:38 | 显示全部楼层
    1、应该考虑医院感染,最大可能手术部位感染
    2、血培养、PCT,胸部X线,排除肺部感染;
    3、手术部位分泌物送检。可能是革兰性阳性球菌。
    4、针对患者目前情况,彻底清创、充分引流,
    患者轻度贫血、进行化疗,抵抗力相对较差,注意保护性隔离。

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 10:51
  • 签到天数: 263 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-11-27 22:44 | 显示全部楼层
    星火 发表于 2017-11-27 18:14
    乳腺癌术,几类切口?

    一类切口,清洁无菌切口
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 10:51
  • 签到天数: 263 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-11-27 22:46 | 显示全部楼层
    晨之恋 发表于 2017-11-27 16:02
    1、首先考虑院内感染,手术切口感染。术程四小时,未追加抗菌药物。
    2、突然寒颤高热,应进行血培养,已明 ...

    赞同,我也觉得围术期用药应该增加一剂
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 10:51
  • 签到天数: 263 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-11-27 22:51 | 显示全部楼层
    草莓小花朵 发表于 2017-11-27 10:12
    我关注的地方,其实是引流管培养,临床医生的思维很奇怪,这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊,因为 ...

    因为切口没有明显分泌物,医生首先考虑的就是引流液,这个问题值得与临床探讨
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 10:51
  • 签到天数: 263 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-11-27 22:59 | 显示全部楼层
    本帖最后由 荷儿 于 2017-11-27 23:01 编辑

    感谢各位老师对第一阶段病历的讨论与建议,其实该患者的病情发展与检查结果已经被部分老师考虑到了,引流液培养结果是MRSA。当然,到底是定植还是感染,无法确定。缺憾的是没有进行血培养检查。话不多说,将第二阶段病历呈上,请大家继续讨论,多提宝贵意见!

    第二阶段
    术后D13:引流液培养结果MRSA,药敏结果如下:

    微信截图_20171127225459.png

    术后D13-D17:根据药敏结果,改为左氧氟沙星0.2gbid静滴。患者
    引流管欠通畅,注意观察引流量变化情况及切口愈合情况。(执行接触隔离)
    术后D15:复查血常规,RBC3.12(10^12/L)↓,血红蛋白90g/L↓
    WBC3.89(10^9/L)↓,中性比54.2%。
    术后D17:复查血常规,RBC3.46(10^12/L)↓,血红蛋白99g/L↓,
    WBC7.74(10^9/L) ↓,中性比65.1%。停用左氧氟沙星。
    术后D22:患者切口无明显红肿,左腋下负压引流通畅,引出淡血性
    液体约8ml,双上肢无肿胀,运动及感觉良好,予以切口换药并拔除
    左腋下负压引流管。切口处酒精纱布湿敷,持续加压包扎。
    术后D30:患者切口无明显红肿,腋下少量积液,予放置头皮针引流,
    目前治疗以局部换药为主。
    术后D36:患者无不适主诉,切口愈合良好,腋下无明显积液,要求
    先出院,再择期入院化疗。
    问题:
    1.纵观整个病例,您认为该患者发生医院感染的易感因素是什么?
    2.该病例在诊治过程中有无需要改进或完善之处?
    3.对于乳腺恶性肿瘤根治术等手术时间长、创面大、患者机体免疫力较弱的病历,应该采取哪些措施预防SSI的发生?

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  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-12 08:53
  • 签到天数: 96 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2017-11-28 08:54 | 显示全部楼层
    易感因素:左乳新辅助化疗后,贫血。
    出现医院感染考虑是否与手术相关,比如手术室环境,医务人员手卫生,患者其他部位感染等。
    预防SSI:无菌操作,换药,手卫生。

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  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-18 11:46
  • 签到天数: 412 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-11-28 09:01 | 显示全部楼层
    1.纵观整个病例,该患者发生医院感染的易感因素:患者因素:年龄比较大,血红蛋白低,恶性肿瘤、化疗后、抵抗力低;手术因素:手术创面大、损伤大(大片紫红色)、手术时间长;术后因素:引流管不通畅,不知道换药是否规范。
    2.术前应纠正贫血,术区皮肤应充分清洁;术中手术时间长,可加用一次抗菌药物、彻底止血;术后追加一次抗菌药物,保持引流管通畅很重要。

    3、该患者从引流液培养结果及症状看,诊断手术部位感染,但局部症状不明显 依据是否充足?是否可以考虑一过性菌血症,由于引流不通畅,在调节引流管时无菌操作不严格导致的逆行感染。

      

    点评

    有道理,血培养还是应该做一个的  发表于 2017-11-28 21:38

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