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来源:中华检验医学网
一例泌尿外科45岁男性患者（申请单能见到的信息）尿培养标本，结果如下：
1、尿沉渣革蓝染色：WBC大量，伴行大量出芽酵母样菌，未见细菌。
2、培养：生长念珠菌，菌数（10万以上/ml），菌落有棘突，形态似白念。
如果是你，下一步你会如何处理？有兴趣的老师们可以各抒己见，最好讲讲详细的判断思路！
我们实验室在接种的同时，每份尿标本均取约5ml离心沉渣涂片，第二天读板后阅片，综合培养、涂片和申请单患者基本信息（门诊或住院、性别、年龄、临床诊断等）三个方面决定下一步的处理，下面在这里阐述本例我的处理经过，请诸位指正：
01读板阅片
1、据以往的经验，尿中出现念珠菌不论是纯培养还是混合其他细菌，90%以上为尿袋或瘘袋尿。故看板时考虑此例属标本不合格的可能性大。
2、申请单基本信息显示为45岁中年男性，一般患者。从这些仅有的信息判断似乎污染的概率也高！
3、直接涂片镜检时心里犯嘀咕了：尿袋或瘘袋尿，因长时间体外储存，里面的有形成分如WBC、EPC等多有破坏，且易析出结晶，沉渣涂片镜下背景往往较杂，细胞结构不清晰，我常用一个“脏”字形容。但是本例涂片背景极清爽（如前图片），白细胞结构完整，不像尿袋或瘘袋尿的表现。
02因有前面考虑，故直接到临床找其经管医生沟通。
1、确认患者信息并报告初步的检验结果。
2、了解患者病史：
1）现病史：1月余前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴发热，最高体温41℃，无畏寒，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，曾到当地县人民医院就诊，超声检查提示：右输尿管中下段梗阻并右肾积水、左肾低回声待查，给予抗炎止痛（具体药物不详）等治疗，症状有所缓解。但反复发作，均给予抗炎等治疗缓解。
2）既往史：10余年前有右侧输尿管镜钬激光碎石，3年前行左侧输尿管切开取石手术，2012年12月份行左侧输尿管镜钬激光碎石术。否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核病史，预防接种史不详，无慢性呼吸道疾病史，有手术及输血史（具体成分不祥），无重大外伤史。
3）其他无异常。
3、患者7月24日入院，相应检查如下：
1）专科检查：双肾区无隆起，耻骨上膀胱区不膨隆，双侧肾脏未触及，双肾区及输尿管移行区无压痛，膀胱不充盈，膀胱区无压痛、反跳痛，双侧肾区有叩击痛，右肾较明显，膀胱区叩诊无浊音。
2）CT：左肾萎缩，左肾占位，考虑囊肿可能；左肾多发结石；右侧输尿管上段结石并右肾积水。
4、7月25日，行经皮肾穿刺造瘘引流术，在B超引导下穿刺右肾集合系统成功，见浑浊脓性尿液引流出，妥善固定造瘘管，留取尿液送培养。
03了解临床后的考虑
1、患者有右侧腰腹持续隐痛伴发热，影像学辅助检查右肾积水，经皮肾穿见右肾积水为浑浊脓尿，右肾感染成立。
2、标本为术中获取，无菌容器送检，合格概率极高。
3、因此考虑本例念珠菌感染可能性大。但念珠菌感染源自何处？：上行？菌血症？曾经接受过的手术？与其经管医生讨论，好像都可能也都不可能。
4、还是怕标本留取、运送过程的污染，仔细询问，患者引流术获取的标本为当日中午12点后送检，而我院中午无人接种，中午的标本均放置到下午约3点左右接种，延迟时间过长，若留取时不慎污染，还是有可能是假阳性。
5、因其瘘管留置＜24h，与经管医生商量，对瘘管上端与瘘袋连接口碘伏消毒，无菌注射器抽取尿液即时涂片，若仍可见WBC及酵母样菌，则可肯定为感染。
04结论及建议
1、瘘管尿送到后，离心涂片染色，仍可见大量WBC伴行大量出芽酵母样菌，但全片均未见典型吞噬。
2、至此，基本与临床达成共识：患者为右肾肾盂念珠菌感染。
3、建议：参考北京协和医院徐英春教授领衔的CHIFNET数据，白色念珠菌对氟康唑敏感率在95%以上，且其尿药浓度极高，建议临床经验选用氟康唑治疗。至于剂量和疗程，建议其咨询临床药师。
4、对第一份标本所获念珠菌，分纯、鉴定、药敏。
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发表于 2017-11-2 20:55:29
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