【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》（...

999欣欣向荣

亲爱的小伙伴们！冬天悄悄临近，心脑血管疾病患者又进入高发期，我国中枢神经系统感染率高达15%～30%，早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物对预后至关重要。通过前几期的参与，想必大家有所收获，规矩不变，各抒己见，既能掌握知识点，还能赚金币，惊喜等着您？通过病例学指南第五弹：《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》

病例讨论

一、病史介绍：

患者：男性，48岁,

主诉：突发昏迷，呼之无反应2小时，家属呼叫救护车送至我院。

现病史：患者于2017-05-13 12:00左右突发头痛头晕，呕吐数次（为胃内容物），随即昏迷。患者自发病来无肢体抽搐，有二便失禁。

既往史:既往有高血压病史1月余，偶尔服药，具体不详；否认冠心病病史，否认糖尿病病史，否认慢性病史，否认传染病病史。  

二、入院检查

体格检查：

T 36.5℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 180/90mmHg。

患者昏迷状态，躁动，格拉斯哥评分5分。双侧瞳孔等大等圆，直径约1.0mm，对光反射消失。颈软，稍有抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音；四肢无畸形，肌张力稍高，无自主活动；双侧膝腱反射存在，双侧巴氏征阳性。

实验室检查：

1、血气分析：酸碱度7.39，二氧化碳分压40.60mmHg，氧分压146.00mmHg。

2、血常规：白细胞11.26×10^9/L，中性粒细胞比率87.3%。

3、炎性标志物：PCT0.072ng/L，CRP：1.6mg/L。

4、葡萄糖：8.12mmol/L，D-二聚体0.3ug/mL

影像学检查：

头颅CT(平扫)、颅骨CT+三维成像、胸部CT（平扫）第一次、肋骨CT+三维成像、上腹部CT（平扫）:

1、左脑血肿破入脑室，颅骨三维重建CT未见骨质异常；

2、胸部CT未见异常，肋骨三维重建CT未见骨折；

3、上腹部CT平扫未见异常。

彩超：脂肪肝。

1、左侧基底节区脑出血破入脑室

2、高血压3级（很高危组）

3、脂肪肝

五、初步诊疗方案：

1、急诊行“左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术”；

2、给予止血、促醒、营养脑细胞、脱水降颅压、控制血压等综合治疗。

给予拉氧头孢1000mg静点 q12h 预防感染

六、诊疗经过：

D1：局麻下行“左额钻孔脑室置管引流术,左额钻孔脑室血肿清除术”，术后入重症医学科。治疗上给予止血、促醒、营养脑细胞、脱水降颅压、控制血压等综合治疗。

D2：气管插管吸痰患者为黄色粘痰，肺部听诊双肺湿啰音，DR胸片：双肺纹理增多模糊，双肺感染可能。

D4：术后第三天，患者呼之可应，痰培养阴性，结合患者临床及化验回报，给予诊断：双肺感染、双侧胸腔积液。考虑胸腔积液量较少，暂不予特殊处理。

D5：患者神志清楚，鼓励咳嗽咳痰，肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

D8：患者发热39oC，颈部疼痛，颈强直，脑膜刺激征阳性。双肺感染已吸收。头部引流管处皮肤红肿，皮温高，有少量分泌物渗出，拔除头部引流管，做头部引流管尖端培养：腐生葡萄球菌。为了解颅内压情况、促进脑脊液循环及化验行腰椎穿刺，见淡红色血性脑脊液流出，初测压力为（280）mmH2O，脑脊液检查：CSF生化检验(糖,氯化物,蛋白定量)结果回报示:氯离子120.10mmol/L，葡萄糖3.14mmol/L，脑脊液蛋白1.90g/L，中性粒细胞30.00%，淋巴细胞60.00%，细胞总数30230.00×10^6/L，红细胞计数30000×10^6/L，白细胞计数230×10^6/L。脑脊液培养为：腐生葡萄球菌（复查两次同为此菌）。给予补充诊断：颅内感染，加用去甲万古霉素2.0静点治疗。三天后体温恢复正常，停用头孢哌酮舒巴坦钠和去甲万古霉素。

D17：患者神志清楚，精神状态较前好转，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，脑脊液培养阴性。

D19 患者神志清楚，恢复可，出院。

                       入院时胸片  

  

                       D3诊断肺部感染

             D15肺部感染好转

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D8：脑脊液培养药敏结果

出院诊断：1.左侧基底节区脑出血破入脑室 2.颅内感染 3.高血压3级（很高危组）4.肺部感染 5.双侧胸腔积液 6.肝功能不全 7.脂肪肝

七、抗菌药物应用情况：

提问：

1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？

2、中枢神经系统感染诊断标准？

学习资料：

《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》

往期精彩：

【通过病例学指南-4】呼吸机相关肺炎的防控措施
[通过病例学指南-3]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》
[通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》
【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

星火

给予拉氧头孢1000mg静点 q12h 预防感染
是预防应用？

草莓小花朵

星火 发表于 2017-10-25 17:30

                               
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给予拉氧头孢1000mg静点 q12h 预防感染
是预防应用？

是的，术后用上的，预防用药，级别高了

wuyijia_1985

最近我也碰到过此类的病人，对此印象特别深

星火

1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？
该患者脑出血，手术，引流置管，抗菌药物应用等高危风险．宿主因素占主要．
吸入性肺炎与感控和护理等相关，医生监测感染依据临床表现，微生物检验，生化和常规检验等．
预后好与诊疗护理感控等做的好正相关．．．

lltwzx

1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？ 开颅手术，引流管？是否和术前使用拉氧头孢有关，与头孢唑啉相比，拉氧头孢对阳性菌效果是否不佳？腐生葡萄球菌是否来源于皮肤切口，如果是的话是否和拉氧头孢预防有关？

青青的芦荟

谢谢老师的分享，学习了。

pangyimei

星星点点的学习中，感谢分享！

wanghujjie

日积月累，又学到新的知识了！感谢老师的精彩分享！！

WYH1305329467

文章很好，下载学习了，谢谢老师的分享！

温馨玫瑰

天天在论坛中都能学到新知识

张贵华

谢谢老师的分享！学习了。

huhongtao

路过学习了。谢谢分享！

青青的芦荟

谢谢老师的分享，学习了。

荷儿

正好今天有人问我神经外科感染防控的相关知识点。立刻想到这个帖子，果断下载《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017）》，共同学习了，感谢分享！

荷儿

1.请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？
原发病灶脑出血，手术，插管，引流，抗菌药物的使用。
2.中枢神经系统感染诊断标准？
高热，颈部疼痛，颈强直，脑膜刺激征阳性。头部引流管尖端培养：腐生葡萄球菌。脑脊液蛋白1.90g/L，中性粒细胞30.00%，淋巴细胞60.00%，细胞总数30230.00×10^6/L，红细胞计数30000×10^6/L，白细胞计数230×10^6/L。
一个疑惑：头部引流管处皮肤红肿，皮温高，有少量分泌物渗出，怎么感觉有切口感染迹象

999欣欣向荣

荷儿 发表于 2017-10-26 22:17
1.请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？
原发病灶脑出血，手术，插管，引流，抗菌药物的使用。
...

也有这种可能，切口细菌逆行造成颅内感染

yanziym

提问：
1、请评估该患者中枢神经系统感染危险因素是什么？
   脑出血，急诊手术，手术部位引流管。
2、中枢神经系统感染诊断标准？
高热：患者发热39oC；脑膜刺激征：颈部疼痛，颈强直，脑膜刺激征阳性。
脑脊液：白细胞计数略高，但糖不低。脑脊液培养浮生葡萄球菌。抗菌药物有效。颅内感染（应该属于手术部位感染的器官腔隙感染吧）诊断应该成立。

星火

术后是否入住ＩＣＵ？ＩＣＵ比普通病房的感染风险更大．

999欣欣向荣

星火 发表于 2017-10-27 09:05
术后是否入住ＩＣＵ？ＩＣＵ比普通病房的感染风险更大．

在ICU住了10天，增加了感染的风险