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干货: 浅谈万古霉素的个体化治疗

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发表于 2017-9-8 15:00:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素,是第一个临床应用的糖肽类抗生素, 也是糖肽类抗生素的代表药物。当初马老湿听到“万古霉素”这个名字就有种狂霸酷拽的感觉。
没错,它就是那么拽(名字来源于音译vancomycin)。万古霉素上市50多年,依然是治疗MRSA的首选药物。因其独有的三重杀菌机制,对葡萄球菌的敏感性在99%以上。曾在过去被称为人类抗击革兰阳性球菌的“最后防线”。(旁边两个小弟利奈唑胺,达托霉素等万古大哥下位等的都快发霉了)。然而美酒虽好但不可贪杯,万古霉素的临床使用中仍有诸多问题。
早在万古霉素早年提纯工艺不佳时,输注过快容易引发过敏或红人综合征,其肾毒性更是尽人皆知。现即使高效提纯后的万古霉素依然发现在高龄、长疗程、高血药浓度、肾功能不全、联合肾毒性、利尿剂或血管升压药物时其肾毒性发生率明显增高。
同时,当体内万古霉素浓度不足时。金黄色葡萄球菌可产生具有万古霉素中介金葡菌样特点,无法发挥其抗生素有效性。
这种情况在肥胖患者、肾功能不全者(包括透析患者)及老年人(>65y)中容易出现。
所以,万古霉素的临床个体化应用,在美国感染病协会(IDSA)和美国医院药师学会(SIDP)中进行如下推荐:
应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在15-20 mg/L,并且推荐疗程较长(>5d)的患者;【疗程长,剂量大】
肾功能减退、老年患者、新生儿等特殊群体;【肾功能脆弱群体】
联合使用其他耳、肾不良反应药物的患者。【联合使用肾耳毒性药物者】
*万古霉素血药浓度监测是万古霉素调整剂量的主要方法;
问题1:何时监测?
由于万古霉素是时间依赖性抗生素,故检测其谷浓度即可。
血清谷浓度应该在第4或第5个剂量前达到稳态后测定(根据实际情况,在第4-5剂用药前30min-60min抽血即可)其后,可对血液动力学稳定的患者每周进行1次监测。对于血液动力学不稳定者,应增加检测谷浓度次数。(证据级别III,推荐强度B)
*虽然不同患者达到稳态时间有差异,但一般会在第4个剂量前达到(证据等级Ⅱ,推荐强度B)
*肾功能减退者评估时间:
给药间隔
评估时间点
Q48H或>Q48H
第2次给药前30min
Q24H
第3次给药前30min
*万古霉素间歇血透患者,其万古霉素浓度需要在血透后进行检测,以确定有多少万古霉素被血透清除。当每次透析后万古霉素的补充剂量为一恒定值时,谷浓度只需要1周测1次。
问题2:有效浓度是多少?
同理,万古霉素非剂量依赖性抗生素,浓度过高收益甚小。
为了提高药物的组织渗透能力,以增加达到最佳血药浓度的可能性,改善复杂性感染如菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性金葡菌肺炎的临床预后,推荐万古霉素血药浓度谷值应维持在15~20mg/L。
尤其在不同透析患者中,万古霉素清除率不同,每周至少一次的监测,可有效保持万古霉素的浓度在15~20mg/L之间。见下表:
*目前万古霉素单用肾毒性发生率约5%-7%,没有证据支持万古霉素维持在某浓度可预防肾毒性。但研究显示:谷浓度过高(>30mg/l)、长疗程、高龄是导致肾毒性的危险因素。
*金黄色葡萄球菌暴露于万古霉素谷浓度<10mg/L时,可产生具有万古霉素中介金葡菌(VISA)样特点。
问题3:谷浓度不足或超标怎么办?
调整原则如下:
浓度
剂量调整
  
<15 μg/mL
  
  
减少1个给药间隔
  
  
1520 μg/mL
  
  
无须调整
  
  
>20 μg/mL
  
  
建议应用临床症状予以判断疗效,可考虑延长1个给药间隔
  

评分

参与人数 1威望 +2 收起 理由
蓝雪0816 + 2 很给力!

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贡献点排行榜:
发表于 2017-9-8 15:45:37 | 显示全部楼层
肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌对万古霉素天然耐药。
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发表于 2017-9-8 15:53:43 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,学习了。
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发表于 2017-9-9 05:45:42 | 显示全部楼层
中原一点红 发表于 2017-9-8 15:45
肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌对万古霉素天然耐药。

万古霉素天然耐药,在微生物实验中,用于甄别革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌。
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发表于 2017-12-29 16:43:40 | 显示全部楼层
下载学习了,非常感谢老师!
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发表于 2017-12-29 16:44:44 | 显示全部楼层
中原一点红 发表于 2017-9-8 15:45
肠杆菌科细菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌对万古霉素天然耐药。

下载学习了,非常感谢老师!
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发表于 2018-1-2 05:53:04 | 显示全部楼层
不禁联想起中医三因观(因人制宜、因时制宜、因地制宜;又叫因人而异、因时而异、因地而异)。谢谢!
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