开启辅助访问
切换到宽版

上海国际医院感染控制论坛

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 3320|回复: 69

【病例讨论-6】粒缺伴发热,感染还是啥?(第二部分问题详解在44楼)

[复制链接]
  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-13 11:19
  • 签到天数: 290 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-9-6 10:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 15:02 编辑

        小伙伴们,前几期的病例讨论奖励收到了么?可还满意?跟着病例讨论团队,不仅涨知识,还有足足的金币奖励哟~~没有收到奖励的小伙伴们也不要着急,9月份的病例讨论已来到,大家一起来讨论吧,老规矩,我们会选取有价值的回帖,送上我们满满的诚意

    一、病情介绍:
    患者XXX,女,53岁。2月前因急性髓细胞白血病在我院接受化疗,化疗期间持续出现粒细胞缺乏伴发热,合并血流感染(血标本培养结果为产ESBLs肺炎克雷伯菌)和肺部感染(细菌、真菌混合感染),经抗感染治疗后(主要用药为哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、去甲万古霉素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁),血三系回升,体温正常,但肺部感染灶未见明显好转,出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。

    患者为求下一周期化疗入院,本次入院时无发热、乏力、恶心呕吐、胸闷气短,无腹痛腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状。

    否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,无重大手术、外伤史。曾输注“B型RH阳性悬浮红细胞及血小板”具体量不详,无输血反应发生,无献血史,否认食物药物过敏史,余系统回顾无明显异常。

    体格检查:T36.8℃, P80/分,R20/分,BP115/70mmHg。双肺呼吸音清、未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。可见重度贫血貌。

    实验室检查:
    1.血常规:
    入院血常规.jpg

    2.肝功能及心肌酶谱:
    肝功能.jpg

    3.肾功能:
    肾功能.jpg

    4.电解质:
    电解质.jpg

    5.尿常规
    尿常规.jpg

    6.感染标记物:PCT0.037ng/mLCRP19.6mg/L

    7.网织红细胞计数、外周血细胞形态及性质分析:
    网织红细胞.jpg
    外周白细胞.jpg

    8.其他阴性结果:
    乙肝、丙肝、梅毒、艾滋阴性,凝血功能、血脂、血糖正常范围,大便常规及隐血试验阴性,BNP28.6pg/mL,脑脊液常规、生化正常范围。

    影像检查:考虑左肺上、下页和右肺中、下页炎症。
    胸片.jpg CT.jpg

    问题:
    1.入院检查是否完善?
    2.初始治疗方案是什么?


    第一部分答案在36楼,第二部分病情变化见37、38楼,第二部分答案在44楼~!

    往期精彩:


    评分

    参与人数 1威望 +8 金币 +14 收起 理由
    明玥 + 8 + 14 赞一个!

    查看全部评分

    回复

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    无聊
    2018-11-19 11:04
  • 签到天数: 177 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-9-6 11:46 | 显示全部楼层
    我觉得这个病号此次住院主要还是为了化疗,结合既往有肺部炎症,此次住院应真菌涂片和留痰培养,再次明确肺部感染情况。同时应查CRP和PCT,看一下感染指标。
    初始治疗:首先要升白,再者根据上面查的结果决定是否应用抗菌药物。
       不是临床的,不好分析。。。。

    点评

    CRP、PCT做的有  发表于 2017-9-6 16:11

    评分

    参与人数 1威望 +5 金币 +5 收起 理由
    草莓小花朵 + 5 + 5 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    该用户从未签到

    发表于 2017-9-6 13:04 | 显示全部楼层
    不多说,需要预防用药,上家伙!

    2015 中性粒细胞缺乏伴发热血液病患者感染治疗指南解读.pdf

    262.98 KB, 下载次数: 34, 下载积分: 金币 -2 金

    2016 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)★★★★★.pdf

    1.33 MB, 下载次数: 32, 下载积分: 金币 -2 金

    评分

    参与人数 1威望 +3 金币 +3 收起 理由
    草莓小花朵 + 3 + 3 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-22 10:21
  • 签到天数: 357 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-9-6 14:30 | 显示全部楼层
    病人三系减少,要预见化疗后白细胞可能进一步降低,骨髓抑制加重。减少探视,预防感染。

    评分

    参与人数 1威望 +3 金币 +3 收起 理由
    草莓小花朵 + 3 + 3 很给力!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-21 20:11
  • 签到天数: 461 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-9-6 15:46 | 显示全部楼层
    1.入院检查需要加CRT、PCT,了解感染指标;做痰图片和培养,以合理使用抗菌药物。
    2.初始治疗方案;对症支持治疗;抗菌药物治疗;升白治疗。

    点评

    CRP、PCT做的有  发表于 2017-9-6 16:10

    评分

    参与人数 1威望 +4 金币 +4 收起 理由
    草莓小花朵 + 4 + 4 很给力!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-21 20:04
  • 签到天数: 439 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-9-6 16:05 | 显示全部楼层
    1.入院检查比较完善,感染标记物无明显异常,但胸片有肺炎征象,真菌感染也常侵犯免疫力低下的患者,再检测G实验、GM实验,看是否真菌感染,病情允许也可气管镜取样涂片、培养
    2.初始治疗方案个人认为还是抗真菌治疗吧

    评分

    参与人数 1威望 +5 金币 +5 收起 理由
    草莓小花朵 + 5 + 5 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    该用户从未签到

    发表于 2017-9-6 16:24 | 显示全部楼层
    主要还是要进行痰培养,进行确认感染的菌群,再次化疗会加重感染症状,应进行保护性隔离,进行营养性支持,提升三系
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-13 11:19
  • 签到天数: 290 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-9-6 16:27 | 显示全部楼层
    裴泉 发表于 2017-9-6 16:24
    主要还是要进行痰培养,进行确认感染的菌群,再次化疗会加重感染症状,应进行保护性隔离,进行营养性支持, ...

    此时患者并没有症状,如何留取标本呢?引导痰?定植的可能性比较大吧
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    擦汗
    2019-3-22 08:08
  • 签到天数: 308 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-9-6 17:19 | 显示全部楼层
    1、患者入院检查比较全面,赞同尘埃老师的再做一下G实验和GM实验。
    2、患者存在轻度骨髓抑制,给予粒细胞集落刺激因子升白治疗,三系升高后予以化疗。患者上次出院服用抗真菌药物,但本次入院肺CT提示仍存在肺部感染,但患者无呼吸道感染症状,在给予抗真菌治疗的同时,加强抗细菌治疗。

    评分

    参与人数 1威望 +5 金币 +5 收起 理由
    草莓小花朵 + 5 + 5 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-21 18:45
  • 签到天数: 391 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2017-9-7 14:07 | 显示全部楼层
    1.入院检查需要加CRT、PCT,了解感染指标;做痰图片和培养,以合理使用抗菌药物。
    2.初始治疗方案;对症支持治疗;抗菌药物治疗;升白治疗。

    评分

    参与人数 1威望 +2 金币 +2 收起 理由
    草莓小花朵 + 2 + 2 很给力!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    该用户从未签到

    发表于 2017-9-7 15:17 | 显示全部楼层
    患者没有感染的临床症状,PCT正常,目前只是胸片和CT提示肺炎,最好能对比上次住院的影像结果并检测G实验、GM实验,动态监测PCT;对症支持治疗;继续口服伏立康唑,监测肝功能。

    评分

    参与人数 1威望 +5 金币 +5 收起 理由
    草莓小花朵 + 5 + 5 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    该用户从未签到

    发表于 2017-9-7 17:13 | 显示全部楼层
    1.检查做G试验和GM试验;
    2.做好保护性隔离;
    3.治疗升白治疗。

    评分

    参与人数 1威望 +3 金币 +3 收起 理由
    草莓小花朵 + 3 + 3 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-13 11:19
  • 签到天数: 290 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-9-7 17:20 | 显示全部楼层
    无情剑 发表于 2017-9-7 14:07
    1.入院检查需要加CRT、PCT,了解感染指标;做痰图片和培养,以合理使用抗菌药物。
    2.初始治疗方案;对症支 ...

    1.这个患者入院时已经做了CRP、PCT,指标正常
    2.此时患者并没有症状,如何留取标本呢?引导痰?定植的可能性比较大吧
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-22 11:09
  • 签到天数: 343 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-9-7 17:32 | 显示全部楼层
    支持上面老师说的做G实验和GM实验
    初始治疗:升白、抗真菌、保护性隔离

    点评

    病情变化在37、38楼,欢迎继续讨论  发表于 2017-9-13 17:50
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-22 11:09
  • 签到天数: 343 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-9-7 17:35 | 显示全部楼层
    liser 发表于 2017-9-6 13:04
    不多说,需要预防用药,上家伙!

    太感谢了,这两天正想找血液科主任要这个指南学习学习,可是一天到晚各种琐事就忘了,论坛是个宝库啊!
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-22 09:42
  • 签到天数: 161 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-9-7 23:14 | 显示全部楼层
    看到楼上各位老师的回帖,一直再强调送检标本痰培养
    个人建议就别总送痰培养了
    痰培养不是诊断肺部感染的最佳样本,应该送检血培养和支气管镜样本培养,还可以做G试验、GM试验、病毒检测或其他病原体检查


    评分

    参与人数 1威望 +10 收起 理由
    星火 + 10 赞一个!

    查看全部评分

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-22 09:42
  • 签到天数: 161 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-9-7 23:16 | 显示全部楼层
    草莓小花朵 发表于 2017-9-7 17:20
    1.这个患者入院时已经做了CRP、PCT,指标正常
    2.此时患者并没有症状,如何留取标本呢?引导痰?定植的可 ...

    诱导痰不适合做培养
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-22 09:42
  • 签到天数: 161 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-9-7 23:18 | 显示全部楼层
    楼主主题帖中:肺部感染是细菌、真菌混合感染?是那种细菌、真菌?
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-12-22 09:42
  • 签到天数: 161 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2017-9-7 23:35 | 显示全部楼层
    本帖最后由 乔-乔 于 2017-9-7 23:38 编辑

    今天下午我们医院进行MDT多学科疑难病例讨论也有一个类似的病例,有100多人参加讨论,肺部感染,和主题帖中用药也差不多,有血培养送检,也是主要送检的是痰。讨论中,本人提议建议送检支气管镜样本,特别请教了呼吸科主任,这样的病人可否做支气管镜,呼吸科主任说完全可以。抗感染,病原不明确,就是广覆盖(G+,G-,真菌),啥都上

    回复 支持 反对

    使用道具 举报

  • TA的每日心情
    慵懒
    2019-3-13 11:19
  • 签到天数: 290 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-9-8 07:55 | 显示全部楼层
    乔-乔 发表于 2017-9-7 23:35
    今天下午我们医院进行MDT多学科疑难病例讨论也有一个类似的病例,有100多人参加讨论,肺部感染,和主题帖中 ...

    就患者入院情况看,还没有到需要做支气管镜的时候,患者上一周期化疗结束时,肺部真菌感染症状未完全治愈,出院继续口服抗真菌药物,本次入院查体没有明显症状,但三系略低,并且即将开始下一周化疗,可以预见三系会进一步降低,且肺CT显示有些问题,所以应用抗真菌药物联合抗菌药物预防感染是可以的,检查少了G实验和GM实验,血液病患者本身就容易发生真菌侵袭性感染,再加上有既往史这个患者目前情况看,不能确诊肺炎
    回复 支持 反对

    使用道具 举报

    您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

    本版积分规则

    官方微信

    小黑屋|.|.|上海国际医院感染控制论坛网 ( 沪ICP备16047626号-1 )  

    GMT+8, 2019-3-22 14:55 , Processed in 1.122975 second(s), 38 queries , Gzip On, Memcache On.

    Powered by Discuz! X3.2

    © 2001-2013 Comsenz Inc.

    快速回复 返回顶部 返回列表