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风险管理
风险管理是指如何在一个肯定有风险的环境里把风险减至最低的管理过程。当中包括了对风险的量度、评估和应变策略。理想的风险管理，是一连串排好优先次序的过程，使当中的可以引致最大损失及最可能发生的事情优先处理、而相对风险较低的事情则押后处理。但现实情况里，这优化的过程往往很难决定，因为风险和发生的可能性通常并不一致，所以要权衡两者的比重，以便作出最合适的决定。 风险管理亦要面对有效资源运用的难题。这牵涉到机会成本(opportunity cost)的因素。把资源用于风险管理，可能使能运用于有回报活动的资源减低；而理想的风险管理，正希望能够花最少的资源，尽可能化解最大的危机。风险管理”曾经在1990年代西方商业界前往中国进行投资的行政人员必修科目。当年不少MBA课程都额外加入“风险管理”的环节。风险管理（risk management)在降低风险的收益与成本之间进行权衡并决定采取何种措施的过程。
确定减少的成本收益权衡方案（trade-off)和决定采取的行动计划（包括决定不采取任何行动）的过程成为风险管理。
1、对医疗风险的认识
医院管理专家认为，随着科学的发展和医疗技术水平的提高，大大改善了社区的保健水平和病人的治疗效果。特别是一些治愈肿瘤和心脏病的报道，以及药品广告的传播效应，使人们对医学治疗的功效深信不疑。但是，医疗过程所存在的内在风险，确往往被人忽略。
事实上，所有医疗过程都是风险和利益并存的；而且贯穿诊断、治疗和康复全过程。有时，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动，也带有风险。最典型的例子是输血传染的丙型病毒性肝炎。丙肝病毒(HCV)在80年代透过输血传播，而这种病毒1989年才被发现。检测血丙肝病毒的试剂，则到1991年才面世。在当时的检验条件下，使得一些需输血的病人即使认为输入的是经过检验的“干净”的血，但却因此染上丙肝。医院管理专家提出要教育医务人员充分认识医疗风险和效益的关系。一是临床人员在决定进行某项治疗时，必须根据已发表的研究成果、专业经验、病人从中所获利益和潜在风险所占比例等因素，作出评估。如果预期的效益较风险为大，则建议病人接纳风险，进行有关治疗。二是充分认识除了医疗的内在风险外，人为或系统因素也会增加风险，从而产生整个医疗过程中的总风险。因此，为了确保医疗质量，必须鉴别总风险的人为及系统因素，采取相应措施，减少医疗过程中的风险。三是充分认识病人的行为也是构成医疗风险的主要因素之一。
如果病人明白本身的病况并与医护人员充分合作，医疗过程中实际效益将大大增加。如果病人有冒险的行为或不健康的生活方式，或在治病过程中采取不合作态度，医疗过程的风险将会增加。同时，医院管理专家们也客观地承认，鉴于医疗过程所存在的内在风险、医疗工作的复杂性和不同病人所需接受的多方面不同的治疗，在医疗过程中要完全杜绝错失是不可能的。这一点在美国、澳大利亚及其他发达国家对医疗事故的研究分析中也得到证实。重要的是要致力于了解和掌握医疗过程中可能出现的风险。一方面，尽力减低风险；另一方面，尽量提高治疗效益。
2、科学地分析医疗风险的主要成因
2.1 疾病的严重性及病情变化的复杂性。因疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生，而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员误视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人，可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡。又如癌症病人可能需要服用已知有毒性及会危及生命的化疗药物，尽管效果较好，病人仍有可能因中毒致死；再加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛，则事件很可能被视为医疗事故。因此，必须正确地认识很多医学治疗并不都能治愈病人，治疗的成功率也会因人而异，病人的期望值高和医患沟通不足都可能成为“医疗事故”的因素。
2.2 医疗检诊和可能引致的并发症。要认识到即使在最好的医疗单位内由最富经验的医生检查，出现并发症的内在风险仍难以完全消除。例如，统计学证明，肝脏活组织检查出血率为0.15%，其中有的并可能需要进行手术止血。
2.3 仪器和机械故障。一些医疗事故是由仪器或机械故障导致的。例如，人工心脏瓣膜在安装多年后折断可以危及病人生命。
2.4 医护服务系统和组织工作出现的问题。计算机系统未建立可靠的后备系统可导致医疗事故。自动配药和药物标签系统免除了人工量度药物剂量和标签药物，大大减低配药失误；但这个系统在自动化程序中稍一出错，则可能导致事故发生。
2.5 人为错误。大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏差。主要有三点：一是与技术有关的错误，称为“失误”。主要表现为注意力不集中而导致习惯常用的操作程序出错。注意力不集中而产生失误的原因包括疲乏、厌倦、失望、过度疲劳或紧张等。二是与规则有关的错误，通常在解决问题时发生，因为对问题误解而使用错误的规则，或错误地应用一个看似合适的规则。三是与知识有关的错误，通常发生于解决问题时，面对一个困难的情况，因对问题缺乏必要的知识而出错。
2.6 社会心理因素。突然丧失亲人可导致极度悲痛的反应。例如，拒绝接受、愤怒或抑郁。初期的打击可使亲属感到麻木和意识紊乱，随后情绪可能转化为愤怒；有时，甚至会因此迁怒于医护人员。亲属往往对导致亲人死亡的每个细节都十分关注，而这种强烈的情绪可能进一步加深对医护人员的误会。
2.7 医患沟通问题。医护人员与病人或其家人之间的沟通问题，亦可能导致临床事故。病人患病的自然过程或治疗、检诊过程的风险都可使病情出现反复或加重。
所以，医护人员与病人保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。但由于人的背景参差；治疗程序的复杂性，医护人员沟通技巧不够全面；对病情和诊治风险解释不足；或病人及其家人在哀伤失意之余未能明白、理解或接纳医护人员的解释，都会导致沟通问题。充分地了解和分析这些事故成因，有助于采取相应的积极有效措施来防范医疗风险。
3、医疗风险管理机构及主要工作
3.1 风险管理的组织机构。以香港医疗为例，自1993年起，香港医院管理局所辖医院逐渐引入风险管理概念；并将其纳入年度工作规划中，开始有系统地进行医院医疗风险管理工作。为了加强风险管理，香港医管局在1997年专门聘请了顾问公司，为医管局医院的风险管理模式提供专门的咨询意见。
目前，在我国很多地方医院管理局和医院两个层次均成立了风险管理委员会。医院行政总监（院长）、部门主管和各部门经理组成的医院风险管理委员会，负责统筹和监督风险活动。而医管局风险管理委员会则由行政总裁亲自担任主席，以加强医疗风险管理的协调力度。1997年7月至9月，香港公立医院连续发生多起医疗事故。医管局大会于当年9月成立一个由医管局成员及海外专家组成的医疗风险专职委员会。医疗风险专职委员会的职能：一是监察医管局下辖医院和医疗机构推行临床医疗风险管理的进展；二是就如何减低和管理临床风险，向医管局大会提交意见和建议。医疗风险专职委员会自成立后，仅在1997年9月至11月连续召开了11次会议，深入地查找导致医疗事故的原因和现行临床风险管理制度的缺陷，听取了海外顾问调查的意见和建议，进而开展了一系列卓有成效的工作。提出的措施对提高香港医院的医疗质量，降低和防范医疗风险都起了重要作用。
3.2 风险管理的主要内容
3.2.1 医疗护理业务工作方面。①促进院、科两级专业技术责任制度；②实施临床程序守则以减少不同单位临床做法上的差异；③实施急症分流制度；④制定药物使用安全手册，药物标签自动化，出版药物新知识，提高医务人员对药物事故的警觉性；⑤减轻一线医护人员工作量，加强对临床部门的业务支援；⑥统一医疗记录表格；制订医疗记录管理标准及手册；⑦设立感染控制小组；统一感染监测和呈报制度；制定感染控制评审机制；⑧推行全院的医疗、护理素质与质量保证计划。
3.2.2 医疗组织机构方面。①进行风险管理教育；②制订涉及法律责任的医疗风险管理措施；③对医生、护士与患者的沟通技巧进行培训；④制订医疗资料保密和维护隐私权的手册；⑤信息数据保护和信息安全管理培训；⑥员工投诉和违纪管理；⑦推行员工行为守则。
3.2.3 环境安全方面。①医院保安系统装备配备和保安人员培训；②防火安全教育及培训；③医疗、化学、放射性及其院内废物处理；④病人及治疗的安全管理；⑤设立医院保安主任以统筹和监察医院的保安计划；⑥医疗气体贮存和使用管理；⑦建筑工地的安全管理；⑧医院的职业安全和健康风险管理。
3.2.4 处理公众意见和投诉方面。①设立药物咨询电话热线；②制定投诉和反馈机制，有效监督服务质量；③推广病人约章以及有关病人的权利和责任教育；④通报公众投诉摘要和病人建议。
4、医管局现行防范医疗风险的主要制度
4.1 持续专业教育及培训。香港医管局认为专业水平和能力是确保避免临床事故的基石。通过招聘具备专业水准和资历要求的职员，进行广泛的深造和持续医疗教育及职员培训计划实施，以确保职员具备相应的专业才能。
4.2 临床督导。医管局设有发展良好、架构分明的督导制度，由资深的高级临床人员，在日间及其他时间向担任医院及日间医疗服务的初级临床职员提供指导。医院管理局强化两级专业指导制度。一是由各医院的专科医生督导初级医生；二是医管局的专科统筹委员会制定出临床医生应具备的相应能力。对有实习医生的医院，均指派一名高级职员负责医院实习生的培训事宜。医管局设立专门监督机制，确保实习生的职业入门指导和教育计划的实施；同时，硬性规定实习值班的频率不超过3天一次。
4.3 临床审核及质量保证制度。所有医院的临床部门都设有临床审核和质量保证制度，以确保专业水平。
各医院周、年工作计划的内容包括：所有临床部门都设有监测、预防及控制感染的机制；各医院都制订了临床指引和守则，为临床人员提供指导，并收集和检讨临床成效指标的资料，以确保临床医疗的质量；所有临床部门都定期举行临床审核会议，对死亡率、发病率及临床工作进行监察，并以定期报告形式，载录程序及成效方面的改善；各医院确保医生可及时对紧急召唤及病人治疗作出快速回应。
4.4 事故申报制度。这个制度旨在所有涉及法律方面的医疗事故都有呈报。医院须向病人及其家属报告这类事故，进行讨论；有需要时根据有关的法律规定，向死因裁判官报告。所有申报的个案都会进行调查。
4.5 临床制度的监察及指引。医院设有制度及程序，监察专业水平，以及院内可能发生的临床或非临床事故。1993年以来，医管局医院已设有输血委员会监督输血工作，规定必须呈报与输血有关的事故。1994年又设立药物事故申报制度。
4.6 临床工作的监察和指引。医院职员专业工作和水平的监察，由各部门的主管和医院的行政总监负责。各大型医院的部门主管和医院行政总监，都可透过临床指引及临床审核制度去进行监察。并不时对新职员进行教育，使他们遵从临床指引，确保专业水平。
4.7 促进以病人为中心的服务文化。医管局特别为临床人员设计了一套与病人沟通的培训课程。此外，并为急症室的临床人员试行一套高级沟通技巧的课程。医管局的年度工作计划中，也通过培训课程、研习班、研讨会及职员表扬计划等措施，向各级职员推广以病人为中心的服务文化。
4.8 公众意见汇集制度。医管局认为公众的意见有助于改善服务。所以，医管局设有各种渠道，让病人、病人家属及公众人士提出他们对病人护理及医院服务的关注、投诉、不满及建议。医管局总办事处及医院都有特定人员负责处理公众投诉，而上诉的案件则会提交公众投诉委员会审议。该委员会由医管局大会成员及公众人士组成，以确保所有投诉均得到适当处理。
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发表于 2017-8-1 14:55
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