循证医学与医学循证

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循证医学诞生于1992年。它是将最好的基础及临床证据，结合医生的经验及病人的价值，应用于临床实践，为病人制定及实施最佳的治疗方案。

而最好的证据来自临床研究结果，其中，根据临床研究的不同模式，相应的证据价值依次以荟萃分析、随机对照研究（RCT）、队列研究、病例对照研究、个案报道降序排列。因此，循证医学将RCT尊为金标准模式。

从链霉素的疗效确认开始，RCT成就了多个辉煌。开展RCT研究，发表高影响因子的文章，成为学者们追求的终极目标。

然而，随着时间的推移，人们逐渐发现，RCT研究的模式变得脱离真实世界：病人入组标准苛刻；研究时间极其有限；治疗方案极其僵硬。这种模式把医生完全置于无思维的机械状态，遵守试验方案是唯一的规定动作，极大的限制了医生的智慧。

最后的研究数据仅以统计学分析进行判断，其临床指导意义有限。此外，RCT大多是新药与老药的药效学比较，资源消耗极大，周期较长，往往成为药物注册的研究工具。

研究者在追求避免试验偏倚的同时可能造成了试验严重的局限性，难以将试验中的治疗方法广泛应用到临床实践中。

医学循证，是指基于医学实践的循证，以解决临床问题需求为出发点，以医生为主体，以病人为中心，选择合适的研究模式，寻找回答及解决临床问题的答案及方案。

医学循证不拘泥于教条的RCT研究，突破了方法学的等级观念，贴近临床实际。临床医生可随时随地予以实施，可将研究结果转化到临床应用，进而扩展。

医学循证已成为推动临床进步的原动力，并带来多个**性的科学发现，展现医生的智慧和魄力，甚至在背水一战中实现破坏性的创新。

德国医生即通过病例个案研究及报道创造了医学奇迹。Gero Hutter对一位药物治疗无效并伴有白血病的AIDS病人实施了CCR5（-）的骨髓移植手术。

结果显示，在白血病达到临床缓解的同时，病人的HIV从体内消失了。按照肿瘤的定义，若治疗5年未发现癌细胞，即可宣布癌症被治愈，因此，在医生的努力下，世界上第一个AIDS病人被治愈了。同时，这一个案报道成果也得到了科学家们的关注，敲除CCR5基因治疗AIDS的研究已经被开展，初步结果显示，HIV因无法进入CD4淋巴细胞而消亡。

至今，对人类健康贡献最大的研究当以美国的Framingham Heart研究莫属。这项历时60年的队列研究确定了吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖为心脑血管意外及缺血性疾病的风险因素，并呼吁政府及全社会开展消除相关风险因素的运动，创造了心脑血管死亡率在30年内降低2倍的奇迹，并发表了1400余篇科学论文。

如今的基因与疾病、基因与进化的研究多采用病例对照研究的方法（Case Control）。我们需要突破循证医学的传统思维，不能仅将临床研究局限于消耗资源、机械僵硬、脱离临床实际的RCT，不能仅实施药效学的比较研究，使医生变为药企注册研究的“工具”，而要选择合适的研究方法，寻找有效的治疗方案，实现个性化治疗。

美国FDA也在对药物注册研究实施改革，提倡适应性药物研究方法，可根据临床需求及病人病情变化，调整用药剂量及治疗方案。

我们期待着循证医学与医学循证的有机结合及相互补充，应避免对方法学的歧视，合理选择实验手段，鼓励创新，容忍失败，造就更多的临床医学科学家。

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