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楼主: 荷儿

【病例讨论-3】专栏第三波,请您来会诊!(专业点评在88楼)

   火... [复制链接]
发表于 2017-7-11 15:17:08 | 显示全部楼层
一、该病例个人认为符合气性坏疽的诊断。1、临床表现:局部疼痛、肿胀,阴囊坏死切开有恶臭、捻发音等;2、伤口分泌物培养大肠埃希菌。
二、医院感染控制方面:根据药敏结果大量使用抗生素,彻底清创,伤口应该敞开引流,可用3%过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷。应将病人隔离,病人使用过的用品高压灭菌,最好使用一次性物品,使用后销毁,以防交叉感染。
三、由于培养时间较长,可以先做伤口分泌物涂片。
四、综观全程,未提及院内感染防控措施。

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发表于 2017-7-11 17:27:50 | 显示全部楼层
产气荚膜梭菌监测比较难吧,跟着老师学了不少东西,谢谢啦
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发表于 2017-7-11 18:16:39 | 显示全部楼层
yanziym 发表于 2017-7-11 14:46
1、从临床症状来说,符合气性坏疽的诊断:污染的伤口、肌肉坏疽、但病原学检查为大肠埃希菌,是不是产气荚膜 ...

有感控思路,也有临床微生物思维.很好!
目前医疗环境不佳,卫生室的感控条件很差!第一次手术基本失败,也为后来的感染治疗造成困难.
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发表于 2017-7-11 18:19:10 | 显示全部楼层
jdzyya 发表于 2017-7-11 15:17
一、该病例个人认为符合气性坏疽的诊断。1、临床表现:局部疼痛、肿胀,阴囊坏死切开有恶臭、捻发音等;2、 ...

感控措施很重要,经验建议很给力.基层感控很薄弱,也是发生严重感染的起因.转诊和及时的诊疗很关键.
该细菌学报告,可能是污染菌?或定植菌??
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发表于 2017-7-11 18:23:05 | 显示全部楼层
复杂疑难感控,需要多学科讨论,集体智慧是避免短板感控的核心?严重糖尿病选择左氧氟沙星应当心,舒普深没有覆盖阳性菌,尤其耐药的阳性菌.舒普深对厌氧菌和阴性菌在中度感染时应该有效.
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发表于 2017-7-11 22:33:43 | 显示全部楼层
从微生物人员的角度,根据临床症状和感染部位分析,该患者很可能是需氧菌与厌氧菌的混合感染,患者有明显感染灶伴高热,应在使用抗菌素前采集血、脓液标本,同时送需氧+厌氧培养,送分泌物涂片;分泌物涂片染色能快速明确是革兰氏阳性或阴性菌、球菌或杆菌,如有产气荚膜梭状杆菌,其染色特点为革兰阳性、形态粗大如梭状,少数菌体染色能见到芽胞或荚膜;如患者脓毒血症血培养很快会报阳,快速涂片染色,根据形态和临床表现可以初步诊断,以选择合适方向的抗菌药物。
从感控角度:医务人员应做好个人防护和手卫生;患者应单间隔离;接触患者的创口分泌物纱布、敷料、一次性医疗用品、切除的组织、肢体等用双层黄色垃圾袋封口,按医疗废物处理;环境表面消毒可用0.5%的过氧乙酸或1000mg/ L 含氯消毒剂擦拭;诊疗器械消毒应遵循先消毒,后清洗、再灭菌的原则;手术结束或患者出院后终未消毒可用3%过氧化氢或5%过氧乙酸气溶胶喷雾。

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发表于 2017-7-11 22:42:21 | 显示全部楼层
拈花一笑笑 发表于 2017-7-11 17:27
产气荚膜梭菌监测比较难吧,跟着老师学了不少东西,谢谢啦

产气荚膜梭菌的检测其实并不难,只要有厌氧培养袋和培养基就行,此菌染色表态典型,在牛乳和疱肉基中有产气、凶猛发酵的特点。

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发表于 2017-7-12 08:25:13 | 显示全部楼层
本帖最后由 abe13908950391 于 2017-7-12 08:39 编辑

1、我的初步诊断:a、糖尿病,b、糖尿病肾损害,c、肛周脓肿伴肛瘘;2、还需要做以下检查:a、24小时尿蛋白定量,尿微量蛋白测定,b、肝肾功能检查和肝肾彩超,c 、肛指检查,明确肛瘘口位置d、肛周脓性分泌物培养;3、治疗上:a、加强局部换药,必要时进一步切开引流;B、加用替硝唑和奎洛酮类抗生素。

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发表于 2017-7-12 08:25:35 | 显示全部楼层
学习了,各位老师的观点很到位
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发表于 2017-7-12 08:46:33 | 显示全部楼层
诊断:糖尿病,肛周脓肿,会阴部感染,糖尿病肾损害;
检查:24小时尿蛋白定量,尿微量蛋白测定,脓性分泌物培养+药敏,血培养
治疗:抗炎,护肾,降糖

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发表于 2017-7-12 09:49:39 | 显示全部楼层
yanziym 发表于 2017-7-10 08:17
问题:
1、最有可能的病原体是否为:梭状芽胞杆菌、大肠埃希菌?需要病原学来支持
2、如果是梭状芽胞杆菌 ...

铜绿假单胞也很臭的,梭状芽孢杆菌,大肠埃希菌?需要病原学监测支持
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发表于 2017-7-12 10:50:06 | 显示全部楼层
草莓小花朵 发表于 2017-7-10 08:53
1、大家都提到了血、尿、分泌物的培养,首先明确病原体,精准感控肯定是毋庸置疑的,那么问题来了,病原学 ...

可以再送检培养标本时,先做直接涂片
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发表于 2017-7-12 11:27:55 | 显示全部楼层
1、该患者符合气性坏疽的诊断。诊断依据是阴囊皮肤软组织坏死,抗菌药物治疗效果好。
2、在医院感染防控方面需要隔离患者,换药时在床旁,换药后的医疗废物要注明详细情况,密闭运送。
3、是最好的选择。
4、切开局部坏死组织时未明确是否在隔离区域,而且臭味弥漫整个病房,易造成致病菌的传播;病人出院后病室有无终末消毒未提及。

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发表于 2017-7-12 15:23:47 | 显示全部楼层
筝筝 发表于 2017-7-11 22:42
产气荚膜梭菌的检测其实并不难,只要有厌氧培养袋和培养基就行,此菌染色表态典型,在牛乳和疱肉基中有产 ...

分析到位,但是患者培养为大肠杆菌,未检到产气夹馍梭菌,是否为送检不合格。我们培养和临床预测有不符怎么办?
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发表于 2017-7-12 15:39:01 | 显示全部楼层
该患者的药敏报告怎么没有头孢哌酮舒巴坦的药敏?
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发表于 2017-7-12 16:20:20 | 显示全部楼层
关于这个病人我的诊断:坏死性筋膜炎;肛周脓肿;糖尿病。坏死性筋膜炎诊断依据,该患肛周脓肿切开术失败,感染进行性加重, 表现为软组织的感染,阴囊坏死,腹部CT:骶尾部下方区域皮下间隙密度稍模糊影,夹杂小气泡影,提示软组织感染。坏死性筋膜炎是一种深部组织的感染,其可导致肌肉筋膜和上覆的皮下脂肪进行性破坏;肌肉组织有丰富血供而通常不受累及。感染通常沿着肌肉筋膜播散,由于其血供相对贫乏,最初上覆组织可表现为未受累及。该特征使得坏死性筋膜炎在未进行外科干预前难以诊断。男性会阴部坏死性感染,也称为Fournier坏疽,可由胃肠道或尿道黏膜完整性的破坏引起。感染可发生于任何年龄组,在较年长男性中最常见。女性也可发生累及阴唇和会阴的坏死性感染,尤其是有糖尿病基础病的情况下。Fournier坏疽发病急骤,伴剧烈疼痛,可迅速蔓延至前腹壁、臀肌和男性的阴囊和阴茎。我认为气性坏疽可以作为鉴别诊断。梭状芽胞杆菌性肌坏死(气性坏疽)是一种危及生命的肌肉感染,可从创伤部位连续性发展,或可从胃肠道通过血行播散传播到肌肉。梭状芽胞杆菌性肌坏死(气性坏疽)是一种危及生命的肌肉感染,可从创伤部位连续性发展,或可从胃肠道通过血行播散传播到肌肉。气性坏疽有创伤性和自发性。创伤性常见原因是产气荚膜梭菌,自发性常见于败毒梭菌。创伤性气性坏疽发生的感染要素:失活组织,厌氧环境,较深的创伤性伤口。

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发表于 2017-7-12 16:24:22 | 显示全部楼层
关于治疗方面是否可以在最初发现脓肿,阴囊有坏死时就该在生命体征相对平稳时尽早切开引流,感染不是靠抗菌药物而主要是靠引流通畅。
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发表于 2017-7-12 16:28:24 | 显示全部楼层
关于培养我们曾经也有这样的患者考虑存在产气荚膜杆菌,但是培养结果均为大肠杆菌,而且培养还是微生物的同事亲自来取得。关于怀疑产气荚膜杆菌标本留取有没有规范?
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发表于 2017-7-12 19:38:41 | 显示全部楼层
通过众多老师的分析,又学到了不少知识
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发表于 2017-7-12 21:47:54 | 显示全部楼层
宫小慧 发表于 2017-7-12 15:23
分析到位,但是患者培养为大肠杆菌,未检到产气夹馍梭菌,是否为送检不合格。我们培养和临床预测有不符怎 ...

大肠埃希氏菌是需氧菌,营养要求不高,在普通培养箱中很容易生长;产气夹馍梭菌是厌养菌,对厌氧条件要求严格,标本采集后立即送检,送检的过程中必须保持在无氧条件下,最好是床旁接种;培养基要新鲜,接种后的培养基必须放在厌氧条件下培养,普通培养箱的培养条件不能生长;标本的涂片镜检对分离培养厌氧菌很重要,因从菌体的形态、数量及染色性可以对选择培养基和培养方法进行方向性提示。

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