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[原创] 依据2016新规范制定的CSSD感染管理与控制质量考核评分标准

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发表于 2017-4-6 21:30:15 | 显示全部楼层 |阅读模式 IP:辽宁
院感科日常对临床科室的督导检查,对其进行评分考核时,必须要依据标准,才能做到公平公正,本人根据新下发的《消毒供应中心三规范》2016版,重新修订了我院的质量考核评分标准,请各位老师批评指正。
贡献排行榜:
 楼主| 发表于 2017-4-6 21:59:22 | 显示全部楼层 IP:辽宁
医院消毒供应中心感染管理质量考核评分标准
科室:                     检查时间:     年       月             总分:
项目
检  查  标  准
分值
考 核 细 则
扣分及原因
(一)
制度建设
10分
1. 组织与制度建设:
1.1科室医院感染管理小组,有兼职质控人员
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理相关制度
1.4相关人员知晓率100%
2分
组织不健全,职责不明确,扣0.5分
医护人员熟知内容,考核2人,不合格每人次扣1分
2. 建立科室院感管理文档:
2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件
2.2建立科室院感培训计划,并落实,有记录
2.3定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录
2.4科室有对院感制度落实情况的监督检查
2.5有对院感现状进行分析,对存在问题的改进措施
2.6科室有医院感染监测项目,有记录
2.7科室相关人员掌握医院感染暴发报告流程和处理预案
3.院感控本填写
3.1无漏签字、代签字及漏项
3.2有学习笔记,且内容与培训内容一致
8分               
查看资料
未建文档扣1分
无科室培训计划记录扣2分
抽查两名医护人员培训记录及相关知识知晓情况,不合格每人次扣0.5分                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      无问题分析、改进措施扣2分
有漏签字、代签字及漏项行为扣2分
(二)基本
要求
(40)
1. 周围环境应清洁、无污染源,区域相对独立,保证物品由污到洁不逆流;各区间有实际屏障,内部通风、采光良好。
2.区域化分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等;工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区。去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗;并分别设人员出人缓冲间(带)。缓冲间(带)应设洗手设施
3.严格遵守无菌技术操作原则。外出时,更换外出衣、外出鞋
4.各房间持续空气消毒,定时擦拭无尘、无潮,各项记录齐全
5.地面、桌面每日清洁、消毒,定时更换各种消毒浸泡液;地面以湿式清扫为宜;每周彻底清洁一次,无浮尘,有记录;拖布、抹布分区使用,标志清楚、规范,分池冲洗,定位悬挂放置
6.各种院感台帐及相关登记记录全面
7.空气、物体表面、医务人员手、消毒液每月及时采样及时送检,各项监测在正常范围内
8.洗手设施采用非手触式水龙头开关,各区域配速干手消液,一旦开启在1个月内使用,并注明开启时间,时间不准涂改
40分
实地查看
一项不合要求扣2-5分
()
综合
质量
要求
40分)
1. 物品下收下送,回收工具每次使用后应清洗、消毒,干燥,备用。下送车与回收车洁污分开,标识明确,不能混用,运送车辆要求盖好盖子,物品不外露,每日进行清洁、消毒,有记录
2. 应在供应室的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。
3.从无菌物品存放区发出物品不退回存放区
4. 压力水枪、污物回收器具、压力气枪、专用毛刷、干燥设备、带光源放大镜、压力蒸汽灭菌器等设备设施规范使用
5. 清洁剂、消毒剂、蒸汽及洗涤用水、润滑剂、包装材料、灭菌监测材料符合规范
6. 灭菌包质量要求:器械包重量不宜超过7公斤,敷料包不宜超过5公斤。灭菌包体积要求:脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 外来手术器械必须要求厂家提供器械说明书备案,术前重新清洗、包装、灭菌,术后再次清洁、消毒后交予厂家人员,有记录
8. 无菌物品存放区温湿度监控、可控位置固定、标识清晰)及各类包装的有效期(棉布包装经压力蒸汽灭菌的物品有效期为7天,一次性纸包装1个月。纸塑、皱纹纸、医用无纺布6个月),灭菌物品存放架距离地面高度20-25cm,离墙5-10cm,距天花板50cm
9. 植人物应在生物监测合格后,方可发放。紧急情况灭菌植人物时,使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测,化学指示物合格可提前放行,生物监测的结果应及时通报使用部门。
10. 供应的物品可全流程追溯。记录应具有可追溯性,清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3
11. 每日对压力蒸汽灭菌器进行空锅BD测试,灭菌批次物理监测,每一灭菌包化学监测(内外指示物)每周一次生物监测;压力蒸汽灭菌器应每年对灭菌程序的温度、压力和时间进行检测;消毒后直接使用物品应每季度进行监测每次检 3件〜5件有代表性的物品,各项监测记录完整;有生物监测不合格的处理流程;
12. 选择的清洗、消毒、干燥、灭菌、包装方法及设备、耗材适应于该器械并符合规范要求。清洗质量合格,包内器械清洁,无锈迹
13. 信息系统基本功能,包括管理功能和质量追溯功能完善。复用无菌物品处理各环节的关键参数,包括回收、清洗、消毒、检查包装、灭菌、储存发放、 使用等信息记录完整;操作人、操作流程、操作时间、操作内容等信息完整。手术器械包的标识随可追溯物品回到CSSD。追溯信息至少能保留3年。
14.无菌物品专人管理,无菌物品存放符合要求,分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列,无过期或霉变
15.无菌包标识明确,内容规范,无菌包化学指示卡放置位置正确,生物监测信息登记记录全面(灭菌锅编号)
16.设备安装及大修后生物监测、B-D测试符合要求,
记录完整
40分
实地查看
5、6、7、12一项不合要求扣5分
其余项一项不合要求扣2-2.5分
抽查2个无菌包,查看包内卡及包外标识,包内器械是否有锈渍,不符合扣5分。
(四)
手卫生和
标准防护
10分
1.工作人员了解标准防护的主要内容
2. 配备相应的个人防护用品,包括圆帽、口罩、隔离衣或防水 围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼装置。
3.工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品
4.工作人员掌握洗手指征及洗手5个环节,执行六步洗手法,正确率达到100%
5.洗手池配备洗手液,干手装置
6.工作人员掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理,至少每半年进行一次演练,有图片及记录
7.科室定期有相关检查,有记录
10分
实地查看,提问
一项不合要求扣1分
提问回答不全每项酌情扣0.5~1分
抽查2人洗手,不合要求每人次扣1分
手卫生依从性不达标每人次扣2分
检查者:                                         科室负责人:

评分

参与人数 1威望 +2 金币 +6 收起 理由
禅静思语 + 2 + 6 很给力!

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回复 1 0

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发表于 2017-4-6 22:28:45 | 显示全部楼层 IP:安徽淮北
感谢小猴子波波 老师的无私奉献!
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发表于 2017-4-6 23:12:20 | 显示全部楼层 IP:
下载学习了,谢谢分享。
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发表于 2017-4-7 07:56:15 | 显示全部楼层 IP:江苏
下载利用了,谢谢老师的分享!
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发表于 2017-4-7 08:00:48 | 显示全部楼层 IP:安徽淮南
下载学习了,谢谢老师的无私奉献!
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发表于 2017-4-7 08:03:33 | 显示全部楼层 IP:浙江湖州
真好!谢谢小猴子波波 老师的无私奉献,期待着下篇!
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发表于 2017-4-7 08:07:35 | 显示全部楼层 IP:四川
谢谢老师的分享
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发表于 2017-4-7 08:14:22 | 显示全部楼层 IP:广西北海
谢谢分享。                                                         
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发表于 2017-4-7 08:17:00 | 显示全部楼层 IP:河南信阳
感谢老师分享《CSSD感染管理与控制质量考核评分标准》
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发表于 2017-4-7 08:17:38 | 显示全部楼层 IP:广西南宁
太感谢了,期待楼主的续集。
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发表于 2017-4-7 08:18:01 | 显示全部楼层 IP:贵州黔西南州
谢谢老师分享,已下载学习,结合本院实际进行修改。
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发表于 2017-4-7 08:18:42 | 显示全部楼层 IP:
谢谢老师的无私奉献,下载学习了!
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发表于 2017-4-7 08:20:14 | 显示全部楼层 IP:内蒙古赤峰
谢谢小猴子波波 老师的无私奉献,下载学习😊静候老师下篇!
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发表于 2017-4-7 08:20:47 | 显示全部楼层 IP:江苏盐城
非常实用,感谢老师毫无保留的分享!
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发表于 2017-4-7 08:28:57 | 显示全部楼层 IP:福建
老师:一次性纸包装1个月~纸塑、皱纹纸、医用无纺布6个月:把1个月改为30天~6个月改为180天会不会更好
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发表于 2017-4-7 08:32:02 | 显示全部楼层 IP:福建南平
谢谢老师的无私奉献,下载学习了!
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发表于 2017-4-7 08:33:40 | 显示全部楼层 IP:河北沧州
谢谢老师的资料,下载了。
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发表于 2017-4-7 08:34:02 | 显示全部楼层 IP:辽宁大连
很好的考核标准,感谢小猴子波波老师的无私奉献,收藏。
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发表于 2017-4-7 08:37:46 | 显示全部楼层 IP:江西上饶
下载学习了,感谢老师分享!
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