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| 1．建立科室院感管理文档，规章制度健全：包括内镜室消毒、隔离措施、内镜清洗消毒操作规程、内镜监测制度 2．建立科室院感培训计划，并落实，有记录，新上岗人员必须参加岗位培训 3.有医院相关部门发布的与院感相关的文件 4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 5.科室有对院感制度落实情况的监督检查 6.有对院感现状进行分析，对存在问题有改进措施 7.科室有医院感染监测项目，有记录 8.科室相关人员掌握医院感染暴发报告流程和处理预案 | | 查看资料 未建文档扣1分 无科室培训计划记录扣2分 抽查两名医护人员培训记录及相关知识知晓情况，不合格每人次扣0.5分 无问题分析、改进措施扣2分 | |
| 1．布局合理，诊疗室与洗消室分开，独立设置，标识明确 2．洗消室面积应满足清洗设施放置及使用需要 3．内镜、活检钳等数量与接诊病人数相适应，一次性活检钳禁止复用 4．洗消室有通风设施，保证通风良好，定期对通风过滤网进行清洗，有记录 5．配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁；每周清洁、消毒一次，遇污染时应随时清洁消毒，有记录 6．配有专用流动水清洗槽、各种内镜专用刷、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、干燥设备、计时器等设施设备，并保证其可以正常使用 7．胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜、胆道镜等的清洗、消毒设备应当分开，且标识明确 8．有多酶洗液、2%碱性戊二醛、75%乙醇，戊二醛浓度试纸，无过期 9．防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品齐全 | | 实地查看 5、8一项不合要求扣3分 4、7一项不合要求扣2分 其余项一项不合要求扣1-2分 | |
| 1．不同部位内镜的诊疗工作分室进行，胃、肠镜不能分室时，可分时间段进行 2．软式内镜必须达到高水平消毒。凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件必须达到灭菌 3．凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌 4．内镜及附件用后立即清洗、消毒，并使用计时器控制 5．内镜用流动纯化水清洗，消毒后的内镜应采用无菌水进行终末漂洗 6．每日诊疗前内镜需重新消毒、冲洗干燥后方可使用 7．内镜洗消记录齐全：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名 8．消毒剂使用时间不得超过规定期限，每次使用前进行浓度测试，消毒剂浓度测试纸应符合国家相关规定，在有效期内 9. 严格执行无菌技术操作原则和规程，进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 | | 实地查看，查看记录 2、3项一项不合要求扣3分 其余项一项不合要求扣1-2分 | |
| 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，应配备口罩、帽子、手套、护目镜或防护面罩、防水围裙等并保证其可以正常使用，工作人员正确使用各类防护用品 3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法，正确率达到100% 4.洗手池采用非手触式水龙头，并配备洗手液，洗手图及干手装置 5.规范使用锐器盒，一次性锐器用后立即放入锐器盒 6.工作人员掌握预防锐器伤的方法及职业暴露的应急处理 7.科室定期有相关检查，有记录 | | 实地查看，提问 一项不合要求扣1分 提问回答不全每项酌情扣0.5~1分 抽查2人洗手，不合要求每人次扣1分 手卫生依从性不达标每人次扣2分 | |
| 1. 预处理 1.1胃肠镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟。 1.2取下内镜并装好防水盖，送清洗消毒室。 2.水洗 2.1将内镜放入清洗槽内，在流动水下彻底冲洗，用纱布擦洗镜身及操作部；清洗纱布一用一换。 2.2取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；清洗刷一用一消毒。 3.放入全自动洗消机中洗消。 4.洗消结束后，用纱布擦干内镜外表面，取下清洗时的各种专用管道和按钮，换上诊疗用的各种附件，用于下一患者的诊疗。 5.终末处理：终末消毒后，擦干内镜外表面，吹干各管道水分，储存于专用内镜储存柜内，镜体悬挂，弯角固定钮置于自由位。 | | 现场查看 3、4、5一项不合要求扣3分 1、2项内每一小项不合要求扣2分 | |
| 1．每日诊疗结束，用75％乙醇对消毒后内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于储镜柜 2．灭菌后的附件按无菌物品储存 3．浸泡灭菌附件当日有效，其它灭菌方法保存期限按规定 | | 现场查看、查看记录 1项不合要求扣1分 2、3项一项不合要求扣2分 | |
| 1．必须用500mg／L含氯消毒剂对吸引瓶、吸引管浸泡30min，刷洗干净，干燥备用 2．必须用500mg／L的含氯消毒剂对清洗槽进行刷洗 3．每日检测戊二醛、含氯消毒剂浓度，各消毒液浓度符合要求并记录完整 4.拖布、抹布等清洁工具分区使用，标记清楚，定点悬挂放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁 5.诊疗床单清洁无污渍，要求一人一换， | | 现场查看、查看记录 3、4项一项不合要求扣3分 1、2、5、6项一项不合要求扣1分 | |
| 1. 严格执行《内镜中心感染管理制度》及《内（腔）镜 清洗消毒技术操作制度》 2.进行内（腔）镜操作前常规审核患者（门诊、急诊、住院患者）HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等感染标志物检查单，对结果阳性者，做好个人防护，尽量安排最后进行操作；HIV阳性者需请示医院感染管理委员会方可决定是否行内（腔）镜诊疗操作 3.急诊患者均按照疑似传染病患者进行相关消毒、隔离及个人防护 | | | |
| 1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、锐器盒使用规范，专物专用 2.传染性废物双层垃圾袋，并粘贴“传染性”标识 3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范 4.登记本记录规范，无漏项、不准代签字 5.每月与暂存处记录不得有误差 6.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒 7.生活垃圾与医疗垃圾不得混放 | | 查看记录，实地查看 1~6一项不合要求扣0.5分 7不合要求扣2分 | |
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