血透室中心静脉导管相关MRSA暴发

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血透室中心静脉导管相关MRSA暴发

原创 2017-03-27 SIFIC循证 SIFIC感染官微

编者按

2014年7月美国医院流行病学学会（SHEA）在2008年版指南的基础上更新修订，发布了《中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）》，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关血流感染的预防提供建议。导管相关血流感染在血透患者中较少报道。这是一起发生在台湾长庚医院血透室患者中的MRSA感染暴发事件，虽然通过一系列调查，未能发现感染相关的危险因素、感染源和传播途径，但是通过回顾这起暴发事件，对血透室的血流感染防控有一定的警示作用。

1998年台湾某医院血透室MRSA感染暴发事件

翻译：乔甫、黄文治（华西医院）

审核/编写：徐虹

一 前言

1998年台湾长庚医院血透室中心静脉导管相关感染明显增多，特别是从1998年6月开始剧增，于1998年10月达到峰值（6.4％），引起感染的病原体主要为MRSA。从1998年11月开始，在血透室和ICU推行并强化置管时使用最大无菌屏障后，1998年11月与中心静脉相关的感染率下降至0.6％，并在其后的12个月内保持较低的水平。环境监测和流行病学调查并没有发现明显的感染源和传播途径。

二 流行病学调查

(一) 主要病例定义

1. 导管穿刺部位感染：置管2cm范围内出现红斑、触痛、硬化、流脓等。

2. 导管相关血流感染（CRBSI）：导管尖端与血培养出相同的病原体（同种、耐药谱相同），并有血流感染相关的临床症状，且没有其他明显的感染源。

3. 对照组：同时间内使用CVC进行血透但没有发生透析相关感染的肾衰竭患者。

(二) 基本信息

事件发生于台湾长庚医院，其血透室拥有60个透析机位。1997年11月至1998年10月（第一阶段）期间共有32例患者发生血透导管相关感染（1.6%），其中血流感染17例，穿刺部位感染15例。1998年11月至1999年19月（第二阶段）期间发生透析导管相关感染18例（0.77%），其中血流感染9例、穿刺部位感染9例。第一阶段中MRSA引起感染15例（46.9%），远高于第二阶段。两阶段的感染患者之间在性别、年龄、置管部位、基础疾病（除糖尿病外）、平均白蛋白水平、胆固醇水平、Coma评分、APACHE II评分等方面无显著性差异。但第一阶段感染患者的平均住院时间明显高于第二阶段（36.72天，25.78天，P＝0.038）。

(三) 暴发过程及调查发现

1. 1998年2月，监测过程中发现血透导管相关感染增加，特别是由MRSA引起的感染增加。仅要求科室强化手卫生和次级最大无菌屏障措施（包括无菌手套和最大无菌铺巾）的措施，其后感染率逐渐下降。

2. 1998年6月，再次出现血透导管相关感染率增加，在随后的5个月中持续增加，并于1998年10月份达到6.4%，怀疑暴发存在。

3. 开展病例对照研究，寻找导致感染的危险因素。随机选择同期透析患者33例作为对照组，但研究发现病例组和对照组在性别、年龄、置管部位、平均白蛋白水平、胆固醇水平、基础疾病、Coma评分、APACHE II评分等方面无显著性差异，仅平均住院日有差异。在追踪1年后，对第二阶段的感染病例也进行了病例对照研究，除糖尿病外未发现其他危险因素。将两次病例对照研究综合后，发现病例组和对照组之间仅在平均住院日和糖尿病方面有差异（见表1）。

4. 调查发现置管至感染的平均周期为7.9天，作者分析认为这提示感染可能是在置管过程中获得的。

5. 对透析室的桌子等环境表面和医护人员的手进行采样（文中未交代采样的面积和数量），未发现MRSA。

6. 同源性分析：对第一阶段的10株MRSA和第二阶段的1株MRSA利用脉冲场凝胶电泳（PFGE）进行同源性分析，发现第一阶段的10株MRSA具有同源性，且与第二阶段的MRSA不同。但是，这10株MRSA与该院主要的MRSA流行株是相同的，提示感染可能与MRSA在病房内或ICU內的传播有关。

三 防控措施与效果评价

（一） 防控措施

该研究的主要干预措施为在置管时落实最大化无菌屏障，包括戴口罩、帽子、穿隔离衣、戴无菌手套和使用最大无菌铺巾。

（二） 效果评价

采取干预措施后，血透患者中导管相关感染的发病率明显下降，由最高的6.4％（1997年11月至1998年10月平均1.6%，95% CI，1.1-2.3）下降至0.6%（1998年11月至1999年10月平均为0.77%，95%CI，0.5-1.1），

四 经验教训

1. 该院在开展血透导管相关感染的目标监测，本应及时发现医院感染暴发的苗头并开展流行病学调查、采取防控措施，但是本案例中，1998年6月即开始出现感染病例明显增加并持续至10月，前后长达5个月的时间。可能存在响应不及时的情况。

2. 在1998年2月时曾出现过一次血透导管相关感染的小高峰，且主要病原体是MRSA，但仅采取强化手卫生等原有措施，未及时开展流行病学调查，虽然其后感染率一度下降，但是未找到导致感染的原因、消除隐患，这可能导致了第二次暴发。

3. 虽然开展了病例对照研究、环境监测、同源性分析等，但未能发现感染相关的危险因素和感染源、传播途径，作者只能推测感染是通过医务人员手传播的。

lyluoxiuhua

非常感谢老师分享：血透室中心静脉导管相关MRSA暴发 ，重点学习了如何进行流行病学调查，这是我的弱项。

SWHXY123

手卫生·····洗手，确实是最有效的防控措施。

yage

干预后明显下降，落实感控制度很重要。

再接再厉

干预措施后感染率明显降低，说明执行感控措施到位很重要。

yanziym

血透导管相关感染原因很多，不仅仅是手卫生。

铁七师

已学习，感谢老师的分享

阿聪

已学习，感谢老师的分享