本帖最后由 ohj妮 于 2017-2-22 23:05 编辑
几例痰标本临床干预案例分析
案例分析1：临床病例描述患者检出铜绿假单胞菌，痰培养检出铜绿假单胞菌，该菌对多种抗菌药物（派拉西林/他唑巴坦等）敏感，故对所选用阿莫西林克/拉维酸钾可继续使用。
通过与临床医生针对铜绿假单胞菌使用天然耐药（阿莫西林/克拉维酸钾）进行沟通干预后，医生更改抗生素。
案例分析2：患者两次手术后一直发热，后期出现咳嗽咳痰，双肺呼吸音较粗，C反应蛋白.血常规WBC入院时升高，临床考虑患者有感染，做了痰培养提示铜绿假单胞菌，从细菌室结果看属于合格的痰标本，建议考虑下呼吸道感染，并提示铜绿假单胞菌对头孢曲松天然耐药，若考虑该菌为感染菌，不能用此药。细菌对多种抗菌药物敏感时．如何选择最有效药物？应根据感染部位、病情严重程度、药物的抗菌作用及药动学特点选择抗菌药。干预后更改抗生素。
案例分析3：连续三次痰培养三种不同MDRO？怎样区分定植菌与感染菌？关注定植菌与感染菌。
痰中分离出的条件致病菌，是否致病取决于：1.患者的血象、体温、咳嗽咳痰、肺部啰音等感染症状2.痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行“非上呼吸道正常菌群”3.痰涂片见到的细菌，培养大量生长期。
案例分析4：神经外科一位患者长期间断发热，建议寒战时抽血培养，双侧双份，建议送患者痰培养时加涂片（找胞内菌），以明确真正感染病原菌。长期痰标本检出铜绿假单胞菌，且临床针对此菌使用抗菌药物，但效果不佳，痰涂片提示WBC内检测阳性球菌，需要注意是否由于培养皿上阴性菌竞争抑制阳性菌生长。
区分呼吸道标本中分离菌感染和定植：来自下呼吸道的合格痰标本应该是含WBC及支气管柱状上皮细胞较多，而受唾液污染严重的不合格的标本含鳞状上皮细胞较多，因为鳞状上皮分布于呼吸道的上端：口腔、咽喉、鼻腔、气管与喉接壤的地方，这些地方是携带正常菌群的。在正常情况下，来自这些地方的分泌物中就有正常脱落的鳞状上皮细胞和正常菌群。
痰直接涂片每低倍视野鳞状上皮细胞＜10个、WBC＞25个，或鳞状上皮细胞：WBC＜1：2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本接种培养。
白细胞代表的是感染/炎症的存在和程度，被白细胞吞噬或与白细胞相关度高的是病原菌。
[tr] [td=747] 思考： [/td] [/tr][/table]
1、是否所有阳性培养均有临床意义？
并非所有阳性培养都是真正的病原菌，原因可能有：① 所报告细菌为污染菌，细菌培养结果的临床意义大小与所取标本有关，如为关节液、胸腔积液、血液等无菌标本则临床意义较大，但即使血培养阳性也可能为污染菌，据报道单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌阳性，污染可能性分别为85 ％、52 ％、22 ％。某些标本易受污染如痰标本易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿道口寄居菌污染。②可能为应用抗菌药后的菌群交替，特别是原为复数菌感染时，针对优势菌治疗一段时间后可能非优势上升为优势菌，广谱抗菌药治疗后可能出现真菌感染，故使用抗菌药时间较长的感染，疗程中需复查细菌培养。此外影响临床疗效的因素很多，据报道药敏试验结果与临床疗效的符合率约为70% ，因此细菌培养及药敏试验报告只能作为临床用药的参考，应根据患者用药后的治疗反应和临床病情调整用药。
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2、培养结果是感染？定植？污染？
（1）病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效明显。最简单直接的证据就是痰涂片。
（2）定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：
①用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。
②由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。
（3）污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。
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