一级指标 | 二级指标 | 三级指标 | 赋分标准 |
一、管理体系与职责
（5分）
| 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能、任务及临床工作相匹配。
| 1．三级管理体系健全：院感管理委员会、院感管理部门、科室院感质控小组，职责明确。
2．医院感染管理委员会至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。
3．院感管理部门人员按工作计划落实每月工作，列入绩效考核。
4．科室有兼职院感质控人员，并按其职责落实本科室医院感染相关工作（查阅记录并随机抽查2名质控医护人员）。
| ①体系健全，按时召开有效的委员会会议，有决策、有指导意义，得2分。
②查阅院感部门有院感工作计划并按计划执行，得1分；列入绩效考核，得0.5分。
③查阅临床科室院感台账，有计划、培训、质控检查及整改、活动及讨论分析，得1.5分。
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二、制定制度及流程
（10分）
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有相应的规章制度及流程，并贯彻于医院的各项医疗服务中。
| 1.根据相关法律法规修订和完善医院感染制度和流程，并落实。
2．全体员工熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点，并执行。
3.院感管理部门对制度落实情况有监督检查，发现问题及时反馈，有持续改进措施。
| ①随机抽查临床科室3名医护人员对制度、流程的知晓情况，共2分。
②查阅院感管理部门对科室的督查资料，了解制度和流程落实情况，对存在问题有反馈、有整改效果追踪，得5分；有督查、有问题反馈、有整改，得3分；有督查、有问题反馈、未整改不得分。
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三、风险管理（15）
| （一）按照《医院感染监测规范》，监控高危险因素，降低医院感染风险。
（二）落实《医院感染暴发报告及处置管理规范》
| 1.感染管理部门按照《医院感染监测规范》要求完成全部监测项目，有监测记录、分析报告及改进措施。有记录，对院感管理有指导意义。
2.每年开展现患率调查，调查方法规范。
3.医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，对医院感染防控决策提供有效支持。
4. 对医院感染风险的可能性进行分析，对其可能的后果、风险等级进行评估，并有评价。
5. 有医院感染暴发报告流程与处置预案及信息核查机制，有多种形式与渠道，使医务人员和相关管理人员及时获得医院感染暴发信息；有各类演练的脚本，并进行演练，并对演练效果有评价报告，对存在问题有改进措施。
| ①监测项目齐全，数据可靠，对工作有指导意义，得5分。
②按要求完成现患率调查，得0.5分。
③能通过各种渠道及时发现医院感染危险因素，得0.5分。
③对医院感染风险识别、评估、评价，得5分。
④有医院感染暴发报告流程、处置预案、核查机制，得1分；各类人员能及时获得院感暴发信息，随机抽查2名医护人员，知晓的1分；有院感暴发演练脚本、并演练，得1分；对演练效果进行评价，对存在问题持续改进，得2分。
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四、重点科室（20分）
重点环节（15分）
| （一）、重症医学科、手麻科、供应室、血透室、产房、新生儿室、妇科（人流室）内镜室、口腔科、介入室、高压氧舱室、针灸室、门急诊、检验科。
（二）、 重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、尿路感染（UTI）、手术部位感染、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
| 1. 有临床医院感染管理小组，职责明确，并落实。
2．有院感染监测与上报制度、消毒隔离制度、一次性用物使用管理制度、医务人员职业防护制度、医疗废物管理制度等制度并落实。有根据本科室的特点，制定适于本科室的医院感染管理制度并落实。有落实“标准预防”的具体措施，熟练掌握针刺伤应急处理。配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防与控制（手麻科、ICU、新生儿科适用）。有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、多重耐药菌防控、医疗废物管理等的具体措施与流程。有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本科室、本专业医院感染预防与控制知识与技能。临床医院感染质控小组有每月对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪，并对工作有指导意义）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。手术部位感染按手术风险分类，切口感染率数据来源追踪。
5. 科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
| ①各重点科室制度完善，按要求执行，一项未做扣1分，扣完为止。
②对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制制度完善并落实，可各得1分；对手术风险分类，切口感染率数据有追踪分析，对存在问题有改进，各得3分，15分满分。
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五、培训
（5分）
| 有医院感染管理培训计划及落实。
| 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划，根据不同人员设计相关知识与技能等培训，追踪了解培训效果。
2．培训资料完整；培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
| ①有根据各类专业、人员的多形式培训，有计划、有实施，随机抽查5名工作人员，回答优，得3分，2人回答欠缺，得1分；2人回答欠缺或1人未回答不得分。
②查阅培训资料完整，并能将其纳入绩效考核，得2分，满分5分。
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六、多重耐药菌防控管理
（10分）
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（一）、多重耐药菌医院感染控制管理制度、监管与改进。
（二）、多重耐药菌协作机制
（三）多重耐药菌培训
| 1．制订并落实多重耐药菌感染管理制度和防控措施，包括手卫生措施、隔离措施与环境清洁消毒、医疗废物处置等并落实。
2．医院有微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测的需要，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物使用管理，落实抗菌药物合理使用。
3．多重耐药菌监测报告及时反馈到医务人员，医生及时处理。
4．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，定期召开联席会议，对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。
5. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得．至少每半年向全院公布一次全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。
6．有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。
7.对临床医务人员和微生物实验室人员进行多重耐药菌感染相关知识培训。
| ①有制度并落实，得1分；部分落实，得1分。
②抽查3份病历，了解多重耐药菌检出及抗菌药物使用情况，能按细菌培养+药敏合理使用抗菌药物，得2分；2份及以上不合理，不得分；
③细菌室24小时内将结果反馈医生，并下达隔离医嘱、交班记录、护士执行隔离措施，得2分；现场抽看2份多重耐药菌隔离情况，医嘱和交班报告。
④多部门联合落实此项工作，至少每半年召开会议，得1分。
⑤细菌室按时公布多重耐药菌情况，随机抽查2名医生。了解排名前五位微生物名称及耐药菌，得2分。
⑥抽查2份病历或提问2名医生，了解围手术抗菌药物使用情况，得1分。
⑦每年至少举办一次相关培训，资料可查询。随机抽查2人了解培训效果，得1分。
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七、手卫生
（5分）
| 执行《医务人员手卫生规范》，实施有效监管措施。
| 1．定期开展手卫生知识与技能培训，并有记录。
2．对手卫生设施、数量、安置位置、手卫生用品等符合要求。
3.手卫生依从性不断提高。
| ①每年至少举办一次手卫生培训，记录详实，得1分；随机抽查5人，了解手卫生知识培训效果，3人以上回答正确，得1分；随机抽查5人洗手，3人以上正确，得1分。
②随机查看5个重点部门，手卫生设施符合实际工作需求，得1分
③随机查看5名医护人员手卫生指征，计算手卫生依从性，得1分。
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八、落实消毒、隔离
（10分）
| （一）按照《医院消毒技术规范》、隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；
（二）医务人员正确使用符合国家标准的消毒与防护用品
（三）消毒药械管理
| 1．制定有全院和不同部门的消毒与隔离制度，并运用于实际工作中。
2．消毒隔离技术有培训。
3．按病种实施隔离措施，并正确佩戴符合要求的防护用品。
4．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施；
5. 各类消毒药械不得由科室私自购入；消毒药械证件齐全，质量和来源可追溯；
6.设备科定期对有关设备设施进行维护和检测。
7.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
| ①现场查看消毒与隔离制度落实情况，有制度并落实；得1分。
②有消毒隔离相关培训，资料齐全，随机抽查2名护士了解培训效果良好，得1分。
③有临床科室、护理部、设备科、药剂科及院感办共同参与消毒隔离管理工作，对存在问题有分析及整改，得2分。
④随机抽查2个消毒器械及2个消毒药品的资质，均齐全，各得2分。
⑤随机抽查2个消毒器械维护登记本，按要求监测或维护，得1分。
⑥随机查看2个临床科室，使用消毒剂有浓度监测，得0.5分；微生物监测合格得0.5分。
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九、医院感染监测指标体系
（5分）
| 按照《医院感染监测规范》完成医院感染监测指标；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。
| 1. 医院感染监测指标：医院感染发病（例次）率、医院感染现患（例次）率、医院感染病例漏报率、多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率、医务人员手卫生依从率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物治疗前病原学送检率、I类切口手术部位感染率、I类切口手术抗菌药物预防使用率、血管内导管相关血流感染发病率千日感染率、呼吸机相关肺炎发病率尿路千日感染率、导尿管相关泌尿系感染发病率尿路千日感染率
2．保存监测原始记录，监测信息质量可追踪，医院感染率及其变化趋势能为医院感染管理提供依据。
3. 将本院监测结果与院感质控中心发布的医院感染监测信息进行比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。
| ①追踪了解卫计委要求的13个监测指标数据来源的真实性，数据对工作有指导意义，得3分；
②将本院数据与其他医院数据对比、分析，得2分。
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