“百家预备队”团队对2016版尿路感染新指南展开大讨论

999欣欣向荣 · 发表于 2016-12-8 13:39:36

本帖最后由 zhangxinlei 于 2016-12-8 15:59 编辑

故事源于我院最近病房出现了几例尿培养为白色假丝酵母菌患者，向百家感控之星微信团队求助！收获颇丰，特意将微信聊天经过分享如下：
张新蕾：各位老师，最近病房出现了几例尿培养为白色假丝酵母菌患者，有意义吗？有什么好的防范方法吗？
狼头：不就是念珠菌吗？患者可有症状？留置尿管了吗？
张新蕾：患者都有尿管，病情重、住院时间长，全身器官衰竭，患者开颅术后，有发热、白细胞升高等炎性表现
杨旭辉：尿常规结果呢，标本采集、送检都规范否？尿培养菌落计数多少呢？确定是致病菌？
张新蕾：尿培养菌落数多少才确定是致病菌？
杨旭辉：胡继红老师几天前给我们讲课的PPT
狼头：这个有依据吗？
田田：有依据，胡继红老师是我们医院的（依据见2016-12-15即将实施的《尿路感染临床微生物实验室诊断》行业标准）
狼头：如果患者没有症状，留置尿管大于10的5次方也是感染？
杨旭辉：@田田，对的，年底执行
狼头：前提是要有临床表现啊，也就是说还是在临床诊断的基础上的，跟医院感染诊断标准上说的差不多
田田：是的，得有临床表现，狼头问的很关键
郁闷中落寞：我来了，参与一下吧
狼头：但是,“无症状性菌尿症”：患者虽然无症状，但在近期（通常为一周）有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性菌浓度≥104cfu/ml,革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。
狼头：这个话貌似又跟他矛盾了
郁闷中落寞：临床上判断尿路感染。很多时候是很难的。
狼头：我主要想看看对于留置尿管的意识不清的患者如何判断
郁闷中落寞：@狼头你问的这个问题可能没有答案。
郁闷中落寞：什么菌落计数，尿常规，白细胞多少个+ ，都是靠不住的
狼头：周密我的问题目前我们是参照这个的
郁闷中落寞：这个标准是临检中心的诊断标准，但是这个标准有一定的局限性，我举几个例子
狼头：洗耳恭听
郁闷中落寞：尿路常见的正常菌群是大肠、肺克这些肠杆菌科细菌为主，特别是大肠最多见。但是你比如检出金葡，除了要排除取样的问题，那么金葡不是尿路常见菌，就要小心了。这个就不一定要去看菌落计数。再比如念珠菌，尿培养很常见，一般没有症状是不用管的。但是什么时候需要处理？这个很难判断的。一般认为，长期尿管的就处于带菌状态，但是有上尿路的结构异常比如，肾盂肾炎、肾周围脓肿、这种尿路屏障破坏，没有穿刺确诊病原的情况下，尿路的念珠菌就要小心。
田田：也就是说要结合泌尿系统培养的菌种，综合考虑
杨旭辉：念珠菌，以前我们是大于10的三次方，就做药敏
田田：可能需要区分诊断和监测两个概念
郁闷中落寞：对的，田田说的对，还有就是热病上有念珠菌膀胱炎的诊断，但是，明确诊断很难，做B超可能会发现有团块，甚至冲洗就出来大量菌团，但是这种是不是感染，也是蒙逼的
田田：如果是诊断的确需要具体情况进行具体分析，因为诊断的目的是治疗
郁闷中落寞：感控的诊断标准和临床实际意义是不一样对的
田田：监测的目的是防控，发现危险因素
郁闷中落寞：感控的诊断标准，偏重于预防，不一定是实际发生的
田田：所以监测的指标会定的比较死，要量化
狼头：意思是指标要有一个，具体判断还是结合临床嘛
田田：是这么理解
红石榴：无症状菌尿，在临床上判断上有时真的不好判断。老师们说的很对，参考了。
郁闷中落寞：临床上判断尿路感染。很多时候是很难的。如果没有尿路结构的异常。常见菌为主的时候，尿常规可能要看白细胞数量，看临床症状。但是少见菌，不一定要盯着数量。要考虑菌是哪来的
田田：有道理，临床诊疗思维
郁闷中落寞：我遇到过几个老年女性，既往多次入院，有置管。出院后拔管，也是长期尿常规阳性，白细胞多，偶有尿痛，但是这种也没什么好办法。多次入院导尿插管，尿路损伤，结构异常了，想完全搞定很难。
杨旭辉：@郁闷中落寞对，胡老师讲的也是这个意思，少见菌不能只盯着数量
郁闷中落寞：是啊但是常见菌其实最难。介入治疗的时机，停药时机不好把握
狼头：常居菌造反好比抓汉奸大家都长的一样不好判断，外敌入侵就好发现了
郁闷中落寞：临床上类似的东西其实挺多。包括痰标本意义的判断。阴道分泌物的判断都是有一定争议的
小小叶：有些患者在使用抗生素后会常规查一下培养，培养出来可能都会有霉菌，但患者无症状！尤其一些无泌尿系症状的患者，真的很难判断，妇产科患者也是，没症状都不好判断！
郁闷中落寞：@小小叶报霉菌是不规范的，举个例子。我们常说霉菌性阴道炎。其实实际上是念珠菌感染。但是有的时候微生物不规范就会报霉菌，会对临床有误导。尿路的话念珠菌常见。报霉菌孢子的话未必有意义。还要考虑采样规范的问题
小小叶：嗯，谢谢！刚才说的不精确，谢谢老师，学习了
郁闷中落寞：其实，很多医院的微生物室报告都或多或少有点问题。如果不学习的微生物老师可能问题就更多。微生物其实发展很快的，我们医院微生物也很多报告不规范，沟通也不是特别容易
田田：因为很多医院微生物跟临床是脱节的
张新蕾：谢谢老师们的分析，又学到很多新知识

总结: 临床上判断尿路感染很多时候是很难的，临检中心的诊断标准有一定的局限性，因监测指标要求量化，但具体判断要结合患者临床表现与尿常规白细胞数量去分析，没有尿路结构异常，常见菌为主时要看白细胞数量，对于少见菌，不一定要盯着数量，要考虑菌是哪来的？对于念珠菌尿培养很常见，一般没有症状意义不大，除非膀胱穿刺或造瘘取的尿。对于院感人要有临床诊疗思维的意识。