本帖最后由 明玥 于 2016-10-14 07:02 编辑
精品干货：血液透析机消毒那些事儿！（自带案例） 作者：冯克民(首都医科大学附属复兴医院) 整理：张静 审稿：卢珊 (SIFIC玫瑰园)
昨天，我们了解了透析用水和透析液检测那些事儿，今天，我们继续学习有关血液透析机消毒的问题，并针对常见的实际案例进行分析。
问题六：血液透析机执行消毒程序的目的是什么？
答：血液透析机在每次治疗患者之后执行消毒程序属于预防性消毒，但是对透析液中细菌和内毒素含量并不产生影响。其主要目的有两个，一是清除自患者体内析出的主要存在于透析机下游管路的有机物质。这些从血液中析出的有机物，可以透过完整的透析机的膜进入下一个患者体内，因此，对于血液透析机最关键的任务就是清洁管路。另外一个目的是脱钙（去除碳酸钙和碳酸镁），对钙的消除也是预防一些质量差的透析液导致的钙沉积，脱钙可以保护机器，减少机器的磨损和防止显示误差。
问题七：是不是有“消”字号的消毒液都适用于血液透析机消毒？ 答：消毒液厂家注重的是消毒液的消毒效果，但很多有“消”字号的消毒液并不一定适用于血液透析机。在日常工作时发现使用部分“消”字号的消毒液对血液透析机消毒会导致内毒素含量超标，反而改为化学分析纯的次氯酸钠（非消字号产品）进行消毒时血液透析机的状况非常好。这说明了有时消字号的消毒液反而不能有效的清洁管路，造成了有机物在管道内的沉积。
问题八：为什么不常规选用含氯消毒剂进行血液透析机消毒？ 答：选用含氯消毒剂或次氯酸钠进行血液透析机消毒时，在杀菌的同时需要足够的氢氧化钠有效清除管道内的有机物。通常次氯酸300mg/L即达到消毒作用，氢氧化钠则需达到1500mg/L才能有效清除管道内的有机物。 含氯消毒剂实际上是各种络合氯，通过次氯酸的氧化作用、新生氧作用和氯化作用达到杀菌作用。由于其在水中能够慢慢释放次氯酸但无法产生足够量的氢氧化钠，因此只强调了杀菌消毒的能力，而氢氧化钠才是管道有机物清洗干净与否的保障，所以血液透析机管路中的细菌是杀灭了，而内毒素却布满整个血液透析机内管道。 而次氯酸钠就可以完全水解为氢氧化钠和次氯酸。因此对于以冷消毒为主的血液透析机而言，最好的化学消毒剂就是次氯酸钠。
问题九：为什么血液透析机消毒常选用柠檬酸消毒液？ 答：柠檬酸又称枸橼酸，不属于消毒剂，在常温下不具有杀菌效果，只有在加热条件下才能显示出较强的杀菌作用，且无毒无副作用，对于使用碳酸氢钠透析导致透析液回路中产生的钙沉淀有很好的溶解作用。 复合柠檬酸消毒液中的苹果酸起到缓蚀和抑菌的作用，乳酸的作用是协助枸橼酸提高清除有机物的能力。
问题十：如何正确对血液透析机消毒？ 答：血液透析机消毒是一项重要又严谨的工作，不规范的消毒无疑是更强化了污染。从血液透析机水路工作原理中不难看出，在血液透析过程中从新鲜透析液到废液是单向通道。而在消毒过程中，消毒液是在水路中循环往复的，如果消毒液浓度不够，或消毒时间不够，有可能让本来只有透析器下游有限的污染变成了血液透析机管路全面的污染。 常用消毒方法有化学消毒、热化学消毒和热冲洗三种。 1、化学消毒：常用的化学消毒剂是次氯酸钠和过氧乙酸，要注意其对透析机内部管路的腐蚀性，推荐使用5%的次氯酸钠。但是二者都没有除钙的作用，因此应参照厂家说明书建议的频率和除钙液（一般为冰醋酸或柠檬酸）的浓度进行清洗然后再消毒。 2、热冲洗和热化学消毒：二者的区别只是血液透析机在加热消毒的过程中是否吸入以柠檬酸为主要原料的溶液。热冲洗的加热温度至少要达到85℃，并持续20min以上在机器水路系统中循环，然后进行冷却冲洗。采用热化学消毒是省时省力，安全有效的方法。 经验分享： 消毒剂会对患者造成严重伤害 实例1 ：某医院血液透析室，多位患者上机后出现严重的“过敏反应”，造成了患者不愿意做血滤治疗，临床医生和护理人员一直都认为是滤器过敏。 原因分析：原因就是下图左侧的消毒液不能有效的清除管道内的有机物。这位患者在接受透析治疗时，管道壁上残留有不知是哪位患者体内的脂类等有机物质进入了正在接受治疗的患者血液，而医护人员不了解消毒液在血液透析机的消毒作用原理，以及与消毒程序的匹配相关性，未能及时正确处理，结果对患者造成很大的影响。
实例2：现在很多医院使用某某国产的柠檬酸消毒液，这种消毒剂所有证件都齐全、有效，也注明了是透析机专用，但是在临床上还是有一些问题的。如某院的血滤机在使用该产品消毒后，很多例患者出现了过敏反应，而在常规透析机上则症状不明显，在更换了进口原装同种消毒液消毒后，所有患者的症状都消失了。因此该产品用于一般透析机消毒时问题还不太明显，而用于血滤机的消毒就会出现严重的问题。 原因分析： 消毒液的因素：进口柠檬酸原装液标准成分是四种物质（柠檬酸、乳酸和苹果酸、氮化硼），而国产的柠檬酸通常是两种或三种成分（柠檬酸和苹果酸）。（原理见问题九） 设备的因素：由于血液透析和血液滤过的治疗原理不同，导致污染全管道的有机物质（原理见问题四）通过血滤器进入接受血滤治疗的患者体内较多，从而致使血滤患者过敏反应明显。在血液透析治疗过程中，透析液以一定速度持续地通过透析器膜外，通过弥散作用清除患者体内的小分子毒素。而血液滤过是通过对流的作用清除血液内的中大分子毒素，血液通过机器流经体外回路中的血滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质即超滤液，同时补充置换液，以达到血液净化的目的。 参考文献： 1、郭建芳，梁国洪，夏振民. 鲎试剂灵敏度的标示值与测定值.中国药事1999，（13）5：341-342. 2、熊钰忠，郭伟，孔维铭. 血透室水处理设备的保养及维修.医疗卫生装备.2015，36（11）：148-149. 3、马颖慧，管红杰，丁宏旭. 血液透析用水处理设备预处理部分的改良.医疗装备.2015，28（1）:25-26. 4、刘学军. 如何对血液透析设备进行正确消毒.中华肾病研究电子杂志，2013（2）2：85-88. 5、董斌. 次氯酸钠在血液透析机消毒中的应用.中国医学装备，2015（12）6：132-134. 6、李辉，张祖进，郭召平. 血液透析机的日常清洁与消毒.医疗卫生装备，2006（27）11:59-60. 7、张飞鸿，王聪，周怡. 血液透析机消毒作用的探讨.中国医学装备.2013，7（3）：11-14. 8、朱世永.L-苹果酸生产和应用.粮食与油脂，1994. | 
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