预防CRBSI：固定团队很重要

臻臻

  

编者按：肠外营养（PN）是CVC的适应征之一，有研究指出，接受PN的患者，其CRBSI的风险更高。培训不足，是发展为CRBSI的危险因素之一，但是与之相关的数据至今仍较少。2008年，笔者的医院进行了一次重组，但随之而来发现CRBSI发病率有明显上升，于是对其展开了一项回顾性的调查，试图查明为什么搬迁会对CRBSI发病率造成影响。

护理团队高频率更换导致中心静脉导管相关感染突增

检索：罗万军

翻译：周艳芝

审核/编写：廖丹 杨乐

背景及目的：

一个新的护理团队加入了一家新组建的儿科医院，这项回顾性研究评估了在团队新加入期间，对长期进行肠外营养的儿童中央导管相关血流感染的发病率(CRBSI)的影响。

研究方法:

该研究从2007年4月开始，到2014年3月结束。每年的4月到次年5月为一个研究周期（P1-P7）。研究开始后一年（2008年4月），该医院儿童肝、胃和营养科进行重组，转到新的儿童医院，并持续6年。研究期间,所有数据均来源于该部门的所有接受肠外营养(PN) 超过15天的住院儿童。

护理团队的培训：仅有通过培训并通过认证的护士，才可以对CVC进行维护。培训由专人进行，为4小时的理论和实践，其中包括CVC感染的流行病学和严重后果。

结果：

1.在这7年的回顾性研究中,183名接受长期PN的儿童年龄为4.6±0.5岁。肠道疾病为主要病因(占89%),主要是短肠综合征(18.4%)、巨结肠症和慢性伪肠梗阻疾病(ChronicIntestinal Psuedo Obstruction，CIPO)(13.5%)和炎症性肠病(13.8%)。

2.平均住院时间和住院期间接受PN的时间,分别为70±2.1天和55.7±3.6天。各阶段CVC日数无显著性差异 （P=0.277），PN持续时间亦无显著性差异（P=0.057）.

3.在研究期间, 77名儿童(42%的患者) 发生151例次 CRBSI,即败血症发病率为14.8例/ 1000 PN日， 12.0例/ 1000 CVC置管日。未发生因中心静脉导管相关感染死亡的患者。

然而,从旧医院搬到新医院后,CRBSI发病率显著增加,从3.9例/1000 CVC置管日增加到8.8例/1000 CVC置管日(p=0.02)。在接下来的4年里,CRBSI发病率增加明显:11.3例(p=NS)、21.4例(p=0.01)、17.3例(p=NS)、20.3例/1000(p=NS)CVC置管日。我们也观察到,经过感染控制部门评估,稳定护理团队并培训后, CRBSI发病率在搬后的第6年显著降低，从20.3例下降到11.1例/1000 CVC置管日 (p=0.01)。但是最后阶段的发病率仍高于搬迁之前。如图一。

4. 搬迁之前，新护士比例很少，小于10%，搬迁后，新护士是旧护士的1.5倍之多。接下来的每年，均有将近一半的护士变动，在P5阶段趋于稳定。

5.P1和P2阶段，检出病原菌并无差别，但是P4和P5阶段的检出菌与搬迁前阶段相比，有差异（P=0.006和P=0.001）。凝固酶阴性葡萄球菌引起的败血症病例占所有败血症病例的一半。这些细菌定植于皮肤,CVC维护期间可能会传播。

结论

研究结果提示，医院搬迁重组对CRBSI发病率的负面影响，证据均表明这有可能和缺乏经验的护理团队有关。由此可见，除了对护士的常规培训，护理团队的稳定也是降低感染的重要因素。有必要进行前瞻性监测，进一步评估护理团队改变对感染率的影响。

评论

7年的研究期间，医生的团队没有变化。笔者认为医院重组迁移后CRBSI发病率急剧增加的解释有以下几个方面：

1.护理团队的不足

重组后招聘了很多新护士，其中包括很多应届毕业生，都是没有经验的,特别是对于CVC护理技术,虽然他们以前都接受过课堂培训。

可能是由于高轮转率,护士们没有足够的时间获得所需的CVC护理技术。事实上,这项技术十分复杂,需要很高的无菌水平和精确的手法。许多研究者也强调护理人员缺乏CVC护理经验与感染密切相关。一直到P5期，才扭转了这个局面。

此外,其他研究均显示了通过对护士定期培训以提高护理实践和减少CRBSI的重要性。在我们的队列中,通过对护理人群采取高强度的训练方案和护理实践评估，5年后CVC感染的发生率有所改善,也验证了该观点。然而,直到2014年4月，并没有达到最初的低发病率水平。

2.机构配备

两家医院的护患比相同，但是搬迁后收治的患儿年龄有差别，从小于3岁变为各年龄段均收治，可能会影响护士的护理质量。因为原来的护士可能会比较熟练于护理小龄儿童。

本文的研究局限性

1.该研究是回顾性的研究,但是在研究期间医院电子病历系统系统并没有改变，在整个研究期间数据收集的方法是相同的。

2.这项研究纳入的患者数量少,每年在20到30之间。而且,孩子长期接受PN也为数不多。但是它的重大意义在于提供了一个有代表性的儿童队列。

3.医院迁移期间，发生了一些改变,即使CRBSI发病率减少、护理人员稳定，均表明对新护士进行管理的重要性,但我们也不能完全否定其他改变对CRBSI发病率没有达到迁移之前水平的影响（如疾病构成以及收治儿童的年龄）。未来,试图降低CRBSI发病率的改进策略将侧重于将PN患者放置在单人病房，并且定期培训护士，进行年度评估。

参考文献：

Mirabel-ChambaudE,N’GuyenM,ValdeyronML, et al.Clinical Nutrition,2016,35:446-452.

明玥

其实在感控的重点部位防控中，正如楼主所说，固定团队才能得到真正的持续改进，赞同固定团队很重要

xingqiu123456

团队的重要性，感控也一样

院感小哥

学习了，团队的重要性，在各方面工作中都很重要，一直觉得护士频繁换岗不合理~

沈艳梨

固定团队很重要，谢谢分享。

jerkran

谢谢！！！

田田~

当时官微推这篇文章的时候，我就对“固定”存疑，以为是“导管固定”，看了内容才明白指的是一个人员流动性小的置管团队

臻臻

田田~ 发表于 2016-9-30 15:31
当时官微推这篇文章的时候，我就对“固定”存疑，以为是“导管固定”，看了内容才明白指的是一个人员流动性 ...

哈哈标题党。我自己起的名字。没想到还有这个误会

make-upforever

学习了，也在困惑最近一段时间血流感染上升的原因。谢谢老师

1994xiaokui

感控护理需要学习很多知识，往往经验丰富的 护士对病人的护理更到位，可见培训是必要的，老带新之间经常交流也是必要的