反思：导致高压灭菌包内化学指示卡不变色原因的深度剖析，附鱼骨图

高山雪莲W · 发表于 2016-8-26 16:24:20

本帖最后由高山雪莲W 于 2016-8-26 16:25 编辑

反思：导致高压灭菌包内化学指示卡不变色原因的深度剖析

一、背景：

8月11日我发的帖子无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀是何故？您遇到过吗？引起大家的关注和讨论，也帮助我进行了原因分析。 调查结果怀疑是装载操作不规范造成的。

https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=174286&highlight=%BB%AF%D1%A7%D6%B8%CA%BE%BF%A8

8月13日进行了实验验证，找到了无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀的原因。

发贴子：继续跟踪，找到了无菌手术包内化学指示卡不变色或变色不均匀的原因。

二、此事件值得反思的几点：

1、三次出现手术包化学指示卡不变色或变色不均匀，且是同一人操作，为什么没有及时发现？

2、出现问题为何没有从自身操作环节找原因，反复从高压灭菌锅、指示卡等物件上找原因。

3、上报不及时，对出现不变色问题严重性认识不足。上报意识不强，手术室认为告诉供应室更换手术包就完事了，供应室接到手术室电话报告此事后，只找工程师查找高压锅的原因，并未及时上报护理部和院感科，且未认识问题严重性及影响，风险意识淡薄。

反映出我们的不良事件上报意识不强，有制度落实不好。院感科与护理部沟通不到位，供应室由护理部直属管理，第二、第三次护理部知道，而院感科并不知道，只是在后来检查他们的记录中才得知此事，的确有些被动。后来督促下才补报不良事件，说明我们管理上存在缺陷。

4、不仔细阅读说明书。没有按照说明书正确使用化学指示卡。对指示卡的监测原理及化学指示卡保存等注意事项没有认真领会。

三、反思：不按照操作规范操作，是导致问题根本的原因。

消毒供应室有完整的制度、规范、流程，操作者也参加过高压灭菌器的操作培训，临时更换的高压锅操作人员没有按照流程操作，且操作者是在供应室工作多年的老同志，做事不思考，没有科学的态度对待自己的工作，只想到如何便利。

从供应室这件事延伸出的思考：我们有许多制度规范，能不能严格落实，有没有慎独修养？不论在有人或者无人监督时，能不能认真落实手卫生，严格遵守无菌操作，认真落实消毒隔离措施，重视每一个细节，用心去做事，有时候我们不需要高大上的东西，自觉自律做事，是我们每一位医务人员的基本职业修养。

四、 根由分析—鱼骨图：试做了一份鱼骨图，可能不全面，提大家提出意见与建议。

中华 · 发表于 2016-8-26 16:36:54

分析的很细致，路过学习了，谢谢分享。

HASYGGK · 发表于 2016-8-26 16:45:57

原因剖析深刻，关键是真正的原因已找到，所以管理既要看结果，也要看流程。

yuanyanting · 发表于 2016-8-26 16:52:38

老师认真负责，一查到底，深刻剖析问题的原因所在并持续改进，值得院感新人学习！赞一个！

龟兔赛跑 · 发表于 2016-8-26 17:22:02

学习了，老师这样深入的剖析思路值得我学习。

吕永红123 · 发表于 2016-8-26 18:31:53

向老师学习，工作认真负责。已下载。

野枫 · 发表于 2016-8-26 21:25:40

路过学习，老师工作细致，分析的透彻，达到持续改进。

xuesi · 发表于 2016-8-26 23:34:13

同一问题2次出现在同一人操作上就应该引起注意，此时就可以启动.......(不知道大家是机制、预案，措施还是？）进行分析总结，上报不及时可能也有很多原因，主要是每个医院都有各自的不同，“理由”是多方面的，当然这个理由是加了引号的，高山雪莲W老师把这么好的案例分享，当然多多点赞。老师先给自己奖励吧。

高山雪莲W · 发表于 2016-8-26 23:39:48

xuesi 发表于 2016-8-26 23:34
同一问题2次出现在同一人操作上就应该引起注意，此时就可以启动.......(不知道大家是机制、预案，措施还是 ...

谢谢您！是的，面对现实当分析问题时，发现有许多值得关注的漏洞，有许多是管理上的问题，如果以JIC标准去衡量，需要改进与完善的地方很多，同时也有许多无奈的地方。

3032775750 · 发表于 2016-8-27 08:43:39

给老师的工作态度赞一个！

高山雪莲W · 发表于 2016-8-27 09:21:37

yuanyanting 发表于 2016-8-26 16:52
老师认真负责，一查到底，深刻剖析问题的原因所在并持续改进，值得院感新人学习！赞一个！

能感受到您也是一位工作认真的院感人，看到您积极发贴，分享您的经验，积极参与讨论，相信在这个论坛上您会有很大收获，大家共同学习进步。

百合2015 · 发表于 2016-8-27 09:27:45

路过学习，感谢老师分享。体现了工作中慎独、有效沟通等重要性。

阳光依旧 · 发表于 2016-8-27 09:54:55

老师总结的很到位，值得借鉴、学习。

mysyyyg · 发表于 2016-8-27 10:06:55

老师的质量管理工具运用得得心应手。

高山雪莲W · 发表于 2016-8-27 10:17:47

mysyyyg 发表于 2016-8-27 10:06
老师的质量管理工具运用得得心应手。

我也是在学习中应用，管理工具可以疏理我们的思路，找出根本原因，鱼骨图也是因果图。

高山雪莲W · 发表于 2016-8-27 10:19:47

百合2015 发表于 2016-8-27 09:27
路过学习，感谢老师分享。体现了工作中慎独、有效沟通等重要性。

是的，慎独修养对医务人员还是挺重要的，如手卫生、无菌操作、消毒隔离措施的有效落实，都需要这种慎独精神。

咚晶莹 · 发表于 2016-8-27 10:58:59

谢谢老师的分享，路过学习了！

yanghongmei · 发表于 2016-8-27 11:00:20

谢谢老师的深度细致分析，太宝贵。必须收藏。

春天的使者 · 发表于 2016-8-27 11:17:01

老师对问题的分析很细致，很透彻，其问题根源的提出也为我们提了个醒，谢谢您！

zzqwolf · 发表于 2016-8-27 11:49:00

老师反思的内容很贴合咱们实际工作，有几个人会从自身找问题呢？出了问题往往先从别人身上找问题，受益良多，谢谢。

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