"跟葛主任读文献"系列讲评——脊髓造影后细菌性脑膜炎暴发

gemao

文献来源：Chitnis, A. S., et al. (2012). "Outbreak of bacterial meningitis among patients undergoing myelography at an outpatient radiology clinic." J Am Coll Radiol 9(3): 185-190.

        2010年10月27日 一名骨科医生向密苏里州卫生部门报告3例住院病人在一家门诊放射诊所进行脊髓造影检查后出现疑似脑膜炎感染，25日在一个病人的脑脊液中发现亮绿色的链球菌。于是卫生部门对该诊所进行调查。

1.病例定义：

• 确诊病例：2010年10月11日-25日在该诊所进行脊髓造影检查后，确诊为脑膜炎的病人（脑脊液细菌培养阳性）
• 疑似病例：2010年10月11日-25日在该诊所进行脊髓造影检查后，出现外周血白细胞升高，发热、头痛、意识障碍的病人
  

2.病例发现：

• 电话询问2010年10月11日-25日在该诊所进行脊髓造影和其他检查操作的病人，是否在检查后7天出现需要到医院就诊的症状。
• 联系周边几家地区医院的感控人员，询问2010年10月是否收治过脊髓造影后脑膜炎的病人，CSF培养出亮绿色链球菌。
• 通过email提醒公共卫生官员，要求他们提供周边地区脊髓造影后出现细菌性脑膜炎病人的情况。
  

        该诊所在得知有病人发生脑膜炎后，对25、26日进行的脊髓造影病人都处方抗生素，造成病例发现过程受到限制；另外该诊所在卫生部门检查后立即落实了整改措施。

3.诊所检查和感控措施评价

4.实验室检查

• 卫生部门封存了所有25、26日已开封的造影剂——3支碘海醇（2支 25日开封，1支26日开封）送CDC检测；
• 1例病人培养出的标本送CDC检测，另一例培养阴性病人的CSF也送CDC检测
• 与病人有流行病学关系的医务人员在2010年11月8日-15日进行口腔标本采集。
  

gemao

结果：

• 2010年10月11日-25日 该诊所共进行9例脊髓造影检查，其中3例发生脑膜炎（2例确诊，1例疑似）。同时进行其他检查操作的26例中有21例没有感染症状，其余3人未联系到，2人拒绝。
  
  

• 2010年10月25日，所有的脊髓造影完成超过1.5小时，由一名放射医师助理在一名技师帮助下完成，同时还对其余3人进行其他检查。10月11日-25日 该放射医师助理完成了9例脊髓造影中的7例，该技师参加了所有9例脊髓造影。
  
  

• 该诊所提供CT和MRI检查，脊髓造影、关节造影，治疗性关节注射和选择性神经根阻断。该诊所由一个独立的放射团队运作，该团队有5名放射科医生，3名能独立操作的放射医师助理。2007年开诊，使用碘海醇或钆双胺注射液作为造影剂，所有造影剂都是FDA批准的单剂量包装。脊髓造影使用关节造影包，包含所有造影用具，除了口罩和脊髓穿刺针。造影包和其他用品放在同一操作间内。
  
  

        

• 涉及感染病例的医师助理和技师报告，25日当天所有的造影都平安无事，这些操作不需要多次穿刺，房间里也没有人生病，操作时间与其他操作相似。
  
  

        

• 但该诊所没有书面的感控措施保证病人安全。
  
  

• 对3名技师、3名医生助理和2名医师进行询问，他们声称不知道CDC的感染预防指南中要求进行脊髓造影时佩戴口罩。所以该诊所工作人员在进行脊髓造影时没人带口罩。甚至偶尔会出现单剂量造影剂多人使用的情况。
  
  

        

• 培养结果：
  

        ○ 25日开封的造影剂中有一支培养出表皮葡萄球菌，26日开封的造影剂培养阴性。
        ○ 第2例病人CSF中培养出唾液链球菌，当天进行脊髓造影的医师助理和技师的口腔中都培养出该菌。经PFGE分析，病例2中培养唾液链球菌与医师助理口腔中培养的唾液链球菌相同。病例1的培养标本中提取DNA，经PCR分析也发现唾液链球菌DNA。


结论：

• 医师助理口腔菌群经飞沫传播。
  

点评：

• 该案例说明有创操作时口罩的重要性。 口腔菌群传播造成脑膜炎。
• 辅助科室的感控措施往往落后于临床环境，这些部门需要加强管理。
• 辅助科室的安全注射仍是比较突出的问题，多人混用药品、溶液，只更换针头不更换注射器等不规范操作比较普遍，也是医院感染的危险因素
  
  

xuesi

开始为何首先就想到了进行口腔标本采集说明一下更好是吗

tzgengxiuxia

路过学习了，感觉无菌操作还是我们国家要求比较严格，一律戴帽子口罩，所以不是每样都要与国际接轨的。

咪咪宝贝

感控无处不在，应该加强薄弱环节感控措施的落实。

249277344

确定了是医师助理经飞沫传播链球菌，那造影剂中培养出的表皮葡萄球菌就不是这次感染的致病菌，请问就这个葡萄球菌会不会引起感染？

lyhsw

路过学习了,谢谢老师分享，规范操作很重要！

yanghongmei

路过学习了,谢谢老师分享，此调查为今后工作提供了思路和想法：每一环节多不放过！

林森

感谢版主的分享，院感无小事，每一环节都应规范操作

HASYGGK

感控工作，责任重大，容不得半点疏忽大意。

toto

gemao 发表于 2016-7-12 01:27
结果：

2010年10月11日-25日 该诊所共进行9例脊髓造影检查，其中3例发生脑膜炎（2例确诊，1例疑似） ...

这个事例倒是很好的说明了注射要戴口罩，但怎么就能一开始就想到口腔唾液采样的？开始看到，我还觉得奇怪呢！

周丽华_A7A6A

感谢版主的分享，院感无小事，每一环节都应规范操作

gemao

xuesi 发表于 2016-7-12 06:30
开始为何首先就想到了进行口腔标本采集说明一下更好是吗

因为病人感染的是草绿色的链球菌。链球菌是人口腔中的正常菌群。

gemao

249277344 发表于 2016-7-12 08:22
确定了是医师助理经飞沫传播链球菌，那造影剂中培养出的表皮葡萄球菌就不是这次感染的致病菌，请问就这个葡 ...

表皮葡萄球菌不是感染菌株。但证明造影剂污染。

xuesi

需要学习的还很多，多多来学习谢谢

249277344

gemao 发表于 2016-7-12 20:47
表皮葡萄球菌不是感染菌株。但证明造影剂污染。

那就可以理解为造影剂的不安全注射，如：只换针头不换针筒、多人使用同一只造影剂等，是会污染造影剂的，那也可以造成因造影剂污染而引发感染事件。

gemao

249277344 发表于 2016-7-13 10:32
那就可以理解为造影剂的不安全注射，如：只换针头不换针筒、多人使用同一只造影剂等，是会污染造影剂的， ...

的确。

yanziym

直接就想到口腔采样，而不是其它，经验丰富。如果是我自己碰见，恐怕想不到。