“跟着葛主任读文献”系列讲评--洗手护士造成心脏外科术后SSI 暴发

gemao

文献来源

Nosocomial Outbreak of Candida albicans Sternal Wound Infections following Cardiac Surgery Traced to a Scrub Nurse.The Journal of Infectious Diseases 1995; 172:817-22

背景：

   1989年，加利福尼亚州卫生部和CDC发现一起聚集性事件：A医院有14个心脏术后病人出现胸骨后白色念珠据菌切口感染。

• 1989年5月 A医院首次注意到有9例心脏术后病人在术后2-6周发生胸骨后切口感染，病原菌为白色念珠菌。
• A医院在1989年之前没有白色念珠菌感染暴发事件
  
• 所有病人都是在1989年2月以后的术后随访中发现。
  
• A医院采取防控措施，同年5月关闭心脏手术室关闭11天；感控人员进行调查，但没有发现原因。手术室重新开放。
  
• 1989年11月，A医院又出现5例心脏手术后患者出现胸骨后白色念珠菌切口感染。
  
  

            A医院只有一个心脏手术团队，该团队在同一城市的另一家医院B 也进行心脏手术，B医院没有相似事件发生。每家医院提供各自的护士和麻醉师。

调查：

   1.定义： 1988年8月1日至1989年10月31日 期间住院病人；术后90 内出现感染的临床证据；切口培养白色念珠菌 阳性。方法：从实验室回顾性调阅在此期间的  切口 细菌培养 白色念珠菌阳性的病例

   2.流行病学调查：

• 病例对照研究，发现风险因素
  
• 对照组：胸骨切开后没有发生感染的同期手术病人， 采用1：3对照  病人相同的手术时间内的3个术后存活超过4天的病人，进行对照。由内科医生检查，没有感染证据，随访
  
• 数据采集  术前，术中，术后时间的病人护理情况，个人暴露因素，手术持续时间。
  
• 医务人员白色念珠菌定植情况，  参加3例以上手术的所有医务人员   包括使用抗生素和激素，真菌性甲病，白色念珠菌感染病史
  
  

  3.过程、环境和实验室调查

• 评估术前、术中、术后的操作手册，现场查看；
  
• 1989年12月，在连续3例以上心脏手术的手术室内放平板。
  
• 参加超过3例手术的医务人员进行采样：鼻腔、鼻咽部、阴道、直肠、指甲、头皮屑
  
• 从1990年1月开始，与所有感染病例有关的医务人员至少每周2次对上述部位采样，连续6周。
  
• 所有标本在A医院进行微生物学检查。
  
  

   4.分子学研究

• 所有病例标本送至CDC进行鉴定和分子印迹。5例标本来自A医院外，3例标本来组A医院非手术病人切口之外的部位。在最后一例病例发现随访6个月后。
  

gemao

结果：

    1.病例描述： 15例病人满足病例定义，14例在医院中发现，1例通过微生物学实验室记录发现。见附图

    2.病人基本情况

• 手术，年龄见附图
  
• 从手术到出现感染的中位时间是20天（10-64）
  
• 所有的白色念珠菌培养均来自胸部切口，大隐静脉切口和胸引管处没有阳性培养结果
  
• 手术医生对切口的描述： 红肿，没有压痛；累及浅表，没有骨髓炎或软骨炎。引流的病人中，8个有脓性引流物，2例为血清肿。3例有发热。
  
• 最初培养中，11/15（73%）仅有白色念珠菌，另外4例除白色念珠菌外，还有其他细菌。
  
• 所有病例门诊治疗  14/15（93%）口服酮康唑，3例无效，需要住院静脉使用抗生素，其中1例手术清创。
  
  

     3.病例对照研究结果：

• 其中洗手护士A 参加了大部分感染病例的手术，体外循环师O，手术医生F，巡回护士B也参加了大部分感染病例的手术。但是，他们都与A一起参加的。
  

• 手术医生F 的手术时间明显长于其他医生（中位时间 215vs     160min），超过160min以上的手术明显多于其他手术医生（OR=6.4,     95% CI 1.4-33.1）
  
• 洗手护士A 参加的15个感染病例和22个对照组病例手术，感染病例组中超过160min的手术明显多于对照组（79%vs     43%，OR=4.6，95%CI 0.9-23.2），平均开放时间超过76min（79% vs     38%， OR=4.9 95%CI 1.0-24.7）
  
  

    4.过程和环境调查:

• 任何手术室工作人员没有破坏无菌操作，包括洗手护士A。
  
• 没有工作人员报告有感染或定植白色念珠菌，包括局部用药或口服类固醇。
  
• 护士A 报告几年前曾有反复发作阴道感染，通常在局部用药有反应后使用口服抗生素。在过去一年没有症状。
  
• 所有手术室工作人员，包括护士A、B、手术医生F、体外循环师O的培养白色念珠菌均为阴性。手术室环境平板培养白色念珠菌也均为阴性。
  
  

    5.随访：

1990年1月发现1例1989年12月手术的患者（调查结束后）胸骨后切口感染培养出白色念珠菌。A护士是这台手术的洗手护士。1990年1月 A护士自愿调离心脏外科，此后再无白色念珠菌胸骨后切口感染。

gemao

点评：
     该起暴发是医务人员定植造成的。虽然没有直接证据，但大量的临床流行病学分析将重点集中的护士A 上。最后，该护士调离，暴发终止。整过的调查过程非常规范，值得学习借鉴。另外，医务人员定植引发感染的案例也不少。暴发调查中，白念、金葡菌等感染，要考虑到医务人员定植的问题，需要对医务人员进行筛查。筛查的目的不是不让其工作，而是找到感染源，采取措施切断传播途径。比如去定植，隔离防护等。

jcyyhlb

学习了，谢谢老师的资料分享。

三个人的空间

需要对医务人员进行筛查。筛查的目的不是不让其工作，而是找到感染源，采取措施切断传播途径。比如去定植，隔离防护等。这样做事很好。只是在国内好难做到，流行病学调查值得借鉴

一休哥

谢谢老师提供的资料，我下载学习啦！

tzgengxiuxia

这是一个新思路，可以考虑，但执行比较困难。

春天623812691

打开了一扇窗，有更多的思考及注意点。

墨鱼

谢谢老师，这样的问题还没有考虑到，学习了。

正直达人

谢谢老师分享！学习了。

龟兔赛跑

学习了，这样的追踪值得我们学习！

水样年华0918

平常确实没有考虑医务人员带来的感染，值得借鉴

tracy

学习了，一个经典的流行病学调查方法

绿蝉

学习了，很多感染暴发难以找到确切的感染原，规范的流行病学调查是找查感染原的前提保障。

淡然1997

谢谢老师分享！学习了。

二道桥的羊肉串

谢谢葛主任病例分析，很精彩，赞一个！

j_window

国外流行病学调查的步骤一般都比较规范，谢谢老师的分享，好好学习

wuyue345

谢谢老师分享，学习学习

changtingwai

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filo1227

gemao 发表于 2016-4-27 03:27
点评：
     该起暴发是医务人员定植造成的。虽然没有直接证据，但大量的临床流行病学分析将重点集中的护 ...

学习了，谢谢老师的分享