NEJM综述：艰难梭菌感染

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NEJM综述：艰难梭菌感染


艰难梭菌感染的预防和治疗的最新进展已完成，但是，据报告它仍然是美国最常见的医院内病原体。《新英格兰医学杂志》上近期发表了一篇关于艰难梭菌感染的综述，医脉通整理如下：

近期，Daniel A.Leffler教授和J.Thomas Lamont教授（来自哈佛医学院Beth Israel Deaconess医学中心）共同编写了一篇关于艰难梭菌感染流行病学，风险因素，预防，治疗，以及新出现疾病控制策略的更新的综述文章。

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“尽管急性艰难梭菌感染的检查和治疗整体良好，这种感染仍是最昂贵的医院内感染之一，”Leffler说。根据综述内容，美国2011年有453000例艰难梭菌感染和29000例继发死亡。此外，院内艰难梭菌感染增加住院费用的4倍多，相当于全国开支每年15亿的增加。

新风险因素

艰难梭菌感染的主要风险因素是抗生素使用，但还包括年龄增加，炎症性肠病，器官移植，化疗，慢性肾脏疾病，免疫缺陷，或幼儿携带者的暴露或受感染的成人。酸抑制可能增加艰难梭菌感染的风险，但是数据存在冲突。

医院和长期治疗设备的风险因素包括环境污染和频繁的抗生素使用。在过去十年间社区获得性感染已经上升占了高达三分之一的新病例，但是更多的研究需要来确认获得性模式和风险因素。严重和复发性艰难梭菌感染的风险因素包括老龄化，严重的初期感染，和持续抗生素使用。

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提升诊断

近期，以DNA为基础检测将取代酶免疫分析，作为艰难梭菌感染的诊断性金标准，因为新的检查有更高的敏感度和特异性。“未来，高敏感的定量毒素分析也能有助于诊断算法，”作者们写道。

延迟诊断可能是由于检查的异质性和缺乏临床疑似，虽然倡导联合聚合酶链式反应检测和酶免疫分析的连续检查，腹泻和来自任一检测的阳性结果对于治疗已经足够。

粪便检查应该仅限于腹泻患者，尽管治疗后检查在确认根除上不能发挥作用，它可用于区分复发性艰难梭菌感染与治疗后其他腹泻病因。

预防存在的挑战

目前没有艰难梭菌感染的疫苗，预防工作重点是尽量减少抗生素使用，遏制感染，和益生菌应用。

“目前，我们通过抗生素管理和被感染病例隔离，以及及时诊断和抗生素治疗来预防感染，”Leffler说。研究数据表明抗生素的有效性，虽然是劳动密集的，被感染患者的隔离是在基于醇类手用消毒剂对减少活性孢子无效时选用。

“现在，益生菌对艰难梭菌感染的预防作用不确定，急性感染预防或治疗的常规应用是不建议的，”研究人员补充。

治疗现状

甲硝唑和口服万古霉素一直是急性艰难梭菌感染的标准治疗，而各种近期数据显示，甲硝唑频繁使用会有不良影响，以及普通万古霉素成本降低，使得万古霉素越来越多的应用。

非达霉素在2011年由FDA批准用于急性感染，在一项3期试验中被证明与万古霉素等效，而且复发风险较低（除了BI/NAP1/027株患者）。它的较高成本限制了它的应用；然而，近期数据表明非达霉素在预防首次复发后下一次发作上可能优于万古霉素。

重复甲硝唑或万古霉素在治疗初期复发约一半时是有效的，下一次复发可经非达霉素或万古霉素给药治疗。

在手术治疗方面，“虽然分流回肠造口术和万古霉素结肠灌洗可能是一种有效的替代治疗，针对暴发性艰难梭菌感染的紧急结肠切除术与高80%的病死率相关，”作者们写到。

由于数据有限，成本高，安全性差，和艰难梭菌耐药性，其他抗生素虽有效，但没有被推荐，除了罕见情况外。

新兴治疗

粪便微生物移植近期已被接受为复发性艰难梭菌感染的一种治疗。FDA批准这种治疗用于上述适应症无需研究用新药申请，经证明有90%的成功率。正在进行的研究重点是利用FMT治疗原发性艰难梭菌感染，细菌培养物作为粪便替代品，以及口服给药胶囊。

“随着进一步细化，FMT将有可能成为复发性感染的标准治疗，”作者们写道。

涉及类毒素TcdA和TcdB免疫的动物研究，和关于保护性免疫球蛋白G抗毒素的人类试验，其结果均表明疫苗研发的潜力。单克隆抗体的被动免疫也证明从反复感染获得的大量并具有成本效益的保护。

“在不久的将来，疫苗，被动免疫，和微生物治疗可能将会降低感染率同时改善预后，”Leffler说。

“在此之前，艰难梭菌感染将继续是一种常见的，高度恐怖的抗生素应用后果，”作者们总结说。

披露：Leffler和Lamont报告没有相关财务披露。

医脉通编译自：C. difficile infection remains among most costly morbid nosocomial infections，Healio，May 1，2015

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