实体器官移植后感染

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实体器官移植后感染

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四叶草

·综述·
实体***后感染
卢洪洲, 　潘孝彰
关键词: 　***; 　病毒感染
　作者单位:复旦大学附属华山医院传染科,上海　200040 。
　　　　免疫抑制剂环孢素被广泛应用后,实体***手术数量显著增加,移植器官受者生存期延长、生
活质量提高。在免疫排异问题解决后,移植后感染已成为导致患者死亡的重要因素。本文对近年来实
体***后感染的研究进展作一综述。
一、植活后感染的发生时间
大多数感染发生在植活后的前几个月。据文献报道即使患者处于严密的监控室内,肾植活第14～
120 天内,64 %的患者仍出现发热[ 122 ] 。与在高危期内观察到的感染表现不同,但都遵循典型的时间规
律。植活第1 个月内,感染类似外科术后的并发症:肺炎、尿路感染、伤口感染、留置管感染,均为医院感
染,除了单纯疱疹病毒的再激活,不会出现因T 细胞免疫功能下降导致的感染。1 个月后外科感染的
严重性减低,免疫抑制相关的典型条件致病微生物感染出现,其中最重要的是病毒感染。感染时间规
律对各种类型的移植大体相似。
细菌和真菌感染通常发生在第1 个月,病毒感染尤其是巨细胞病毒(CMV) 感染主要发生在第2
个月。植活的前6 个月内感染发生率保持一定水平,其后则少见[ 3 ] 。移植6 个月后发生的感染和普
通人群中发生的常见感染相一致。植活期表现的复发性病毒感染,疱疹病毒感染可在植活后的任何时
段发生,亚急性或慢性肝炎,特别是丙型肝炎病毒( HCV) 引起的肝炎,可以发生在移植多年后。许多
与病毒相关的肿瘤在后期每可发生。最常见的是疣,与EB 病毒相关的淋巴瘤和淋巴增生综合征也多
在移植1 年后发生。后期感染多与移植物功能降低有关。慢性排异反应的肺移植受者容易产生支气管炎、反复发作细菌性支气管炎、肺炎;肝移植受者可有反复发作的胆管炎,与胆管狭窄有关。条件致病菌感染的危险降低,但不会消失。如隐球菌感染常较晚发生但没有显著相关性。
二、移植的类型与感染的特征
美国匹斯堡大学收集了315 例肾脏、心脏、心肺联合和肝脏移植术后第1 年受者感染的统计资料。
患者都接受免疫抑制剂和多种抗生素治疗。所有移植受者中发生感染的比例很高,但感染类型、严重性
和病死率差别很大。肾移植组中患者感染率最低(0 . 98 %) ,无一例死于感染;接受心肺联合移植者感
染发生率最高(3. 19 %) ,其感染相关的病死率也最高(45 %) 。菌血症的发生率可作为严重感染的指
标,发生率在肝移植组最高,最常见的病原菌源于腹部和胆道。心肺联合移植的患者中75 %有严重肺
部感染,其中32 %为CMV 肺炎。有症状的CMV感染包括CMV 肺炎在肾移植组中相对少见。心脏
移植受者的预后明显好于心肺联合移植受者。侵袭性真菌感染大部分由念珠菌和曲霉引起,在现代接
受肾移植者中很少导致严重后果,而上世纪60 年代肾移植受者的死亡者约一半由严重的真菌感染而
致。目前真菌感染仍是肺移植、心肺联合移植和肝移植患者中常见的难题。
(一) 肾移植　肾移植受者最常见的感染部位是尿路,发生率为35 %～79 %。据报道接受肾移植
的患者中40 %～60 %的菌血症来源于尿路和肾周围部位,其中一半有外科并发症如尿路漏和肾脏血肿。
尿路感染和其他感染中分离菌株依次为:大肠埃希菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌。使用抗生素是预
防和减少外科并发症、减少尿路感染最有效的办法。慢性和反复发作性尿路感染的基础是尿液返流、尿
路狭窄或神经源性膀胱[ 4 ] 。而肾移植者后期尿路感染往往预后较好。
尿路病毒感染常无症状。由乳多空病毒、B K或J C 病毒可在移植3 个月后引起严重感染。对48
例肾移植受者研究发现,半数B K或J C 病毒感染发生在植活的前3 个月内,但移植受者仍能存活1～2
年[ 5 ] 。尿道狭窄和出血性膀胱炎都和乳多空病毒感染有关。可通过分离病毒或测定尿中腺病毒抗原确诊。其他少见的病原体有尿路结核,常发生于植活后2 周内。结核源于自体肾组织的病灶。可有人型
支原体和荚膜组织胞浆菌感染引起肾功能衰竭。在肾移植受者中肺炎发生率为25 %～30 % ,是
导致死亡的最常见感染。细菌性肺炎的发生率低于CMV 肺炎和机会性感染如真菌、诺卡菌、卡氏肺孢
菌等[ 2 ] 。
(二) 心脏移植　心脏移植受者比肾移植受者更易感染。长期随访的多中心研究发现感染导致的
死亡占死亡总数的1/ 3 ～ 1/ 2 。最常见的感染是CMV 感染、菌血症、软组织感染和细菌性肺炎。多
数心脏移植受者的肺炎,包括医院感染和社区获得性感染,由常见病原菌引起,多数感染发生在植活的
最初数个月,但细菌性肺炎在植活后仍可长期散发。纵隔炎是接受心脏、心肺、肺移植者特有的术后
并发症。病原菌多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,与其他进行心胸外科手术者的感染相似。美国
得克萨斯心脏研究院大系列统计发现感染率为2. 5 %(9/ 361) [ 6 ] 。在红斑、乏力、触痛、沿胸骨切口
渗液产生前,即可有低热或白细胞计数升高。如临床表现和细菌培养阴性时应考虑到感染可能由人型
支原体或军团菌等少见病原微生物引起。常用A8支原体琼脂和缓冲酵母琼脂培养确诊。引起纵隔炎
的其他少见致病微生物有曲霉和诺卡菌,易感因素有重复手术造成的出血、用抗排异药物等。外科引
流对移植受者纵隔炎的治疗极为重要,但采取何种引流方法尚有争论。使用J arvik 人工心脏装置作为移植支架者,患纵隔炎的危险性明显增高。该装置在合适的位置时不会感染,装置被移动或替换,则易发生感染。移植前使用有机械支持的左心室辅助装置引起感染的风险较低。心脏植活者感染弓形虫、诺卡菌和恰加斯
病(Chagas 病) 者较其他类型移植受者发病率高。弓形虫感染主要来源于供体心脏含有的包囊。临床
弓形虫感染多发生于植活后数周至数月,表现为坏死性局灶性肺炎、心脏炎和脑炎。活检偶可在心内
膜上发现弓形虫速殖子。乙胺嘧啶(25 mg/ d) 连用6 周可降低此类感染的发生率。艾滋病患者可应用
复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢菌和弓形虫感染。慢性美洲锥虫感染引起的心肌病患者心脏植活后可发
生急性恰加斯病,表现为发热、心肌炎和皮肤损害等。心脏植活者诺卡菌感染较肾、肝移植受者中发
生率高,原因尚待阐明。
(三) 心肺联合移植和肺移植　心肺联合移植和肺移植较其他***进展慢。心脏移植受者和
心肺联合移植受者有相似的感染问题,但心肺移植受者感染的发生率更高,后果更严重,发生感染后病
死率约70 %,肺移植受者感染的病死率为50 %[ 1 ,6 ] 。早期的报道心肺移植术后数周内细菌性肺部感染的发生率高,并可发生纵隔侵袭性真菌感染。卡氏肺孢菌感染、CMV 肺炎与心脏移植受者中的发生率
相当,心肺和肺移植受者中侵袭性曲霉病发病率较其他实体***受者中为高。
移植肺易受感染的因素有:使用免疫抑制、同种异体移植反应和吻合术并发症,气管或支气管吻合
口神经切断致咳嗽反射消失等[ 7 ] 。移植后期约65 %的患者发生闭塞性细支气管炎,是肺部慢性排
斥反应的主要表现,通常与肺部感染反复发作有关。
(四) 肝移植　肝移植受者较肾或心脏移植者更易发生感染。患者死亡原因大多与原发或继发感染
有关。对101 例患者的调查发现多数患者至少发生1 次感染,2/ 3 的患者至少发生1 次严重感染。肝移
植受者中大部分严重感染源自腹腔内细菌或真菌感染。发生率为35 %～70 %[ 2 ] 。其中约半数患者的
感染发生在移植术后的2 周内。危险因素有外科手术时间过长、大量输血、采用胆总管空肠吻合术
(Roux2en2Y) 进行胆汁引流、重复移植等。主要的感染部位是腹部、胆道、外科伤口、肺和血流等[ 8 ] 。肝移植受者中真菌感染较其他实体***受者多见,发生率为20 %～42 % ,感染病死率25 %～
69 % , 约90 %的感染发生在移植后的前2 个月。病原菌主要为念珠菌属,危险因素有血肌酐升高、手术
时间长、重复移植和在移植时有念珠菌属定植。此外还与术前和术后肾上腺皮质激素的应用、广谱抗
生素使用和CMV 感染有关。曲霉感染在肝移植受者中发生率为1 . 5 %～4 % ,感染者的病死率高达80 %～100 %。约50 %的病例发生在移植术后38 d 内。危险因素有术前严重肝损害、移植术后免疫抑制剂的大量使用、肾功能减退和CMV 感染等[ 9210 ] 。肝移植较其他移植手术时间更长、技术难度更
大,并常发生严重出血。许多接受肝移植者都伴有营养缺乏和严重的代谢异常。肝植活后腹部感染往
往由于手术后并发症引起,如肝脓肿、胆道感染和胆管炎等。临床上往往不易与肝脏排斥反应鉴别。如
有菌血症或肝活检有毛细胆管周围白细胞浸润则可作出可靠诊断。选择抗生素要兼顾革兰阴性菌与厌
氧菌。进行T 管胆道造影或逆行胰胆管造影后常继发胆管炎和菌血症,故推荐在造影前预防性应用
抗生素[ 11 ] 。腹膜炎常伴发于腹腔脓肿、胆管炎,或继发于胆漏或内脏破裂[ 12 ] 。胆道T 引流管拔除时
也会引起胆汁性腹膜炎,最常见病原菌为肠球菌属和革兰阴性杆菌,葡萄球菌属和念珠菌属亦非少见。
治疗包括适当抗生素使用、脓肿引流及修补胆漏等。腹腔脓肿与多次腹腔手术及手术时间过长有关。多
数腹腔脓肿患者在其后的30 d 内需要移植或腹部手术。约1/ 3 的脓肿由复数菌引起,除厌氧菌和革
兰阴性菌外,还可有葡萄球菌属。CT 或超声等影象学检查常可明确脓肿部位[ 13 ] 。治疗需用抗菌药
物联合腹腔引流。
(五) 小肠移植　目前小肠移植尚在临床发展早期。移植受者术后肠道功能恢复缓慢,住院时间长。
排异反应常导致肠黏膜损伤,或破坏小肠2血屏障而伴发败血症[ 1 ] 。90 %以上的患者发生严重感染,较
其他***感染率高。多数为腹腔内化脓性感染和血流感染,移植的小肠易感染CMV ,经抗病毒治
疗后仍有复发趋势,可能由于小肠移植带来的大量淋巴组织,导致排异反应[ 14 ] 。小肠移植受者EB 病
毒也是一个值得重视的问题,儿科患者中的发生率约11 %。
(六) 胰腺移植　美国每年约施行500 例胰腺移植术,约为肾移植手术的1/ 20 。目的是治愈糖尿
病,预防糖尿病晚期并发症。大部分患者同时接受肾脏和胰腺移植。目前胰腺植活率已与肾植活率相
同,但感染发生率较高。在100 例胰腺移植受者的调查中,10 %患者发生外科感染,25 %发生条件致病菌感染,71 例患者因再感染入院。在单独肾移植和肾2胰腺联合移植的对照研究中,接受移植的患者的存活率和移植物存活率相同,但在联合***的患者中切口和CMV 感染更多。接受胰腺移植者和接受肝移植者
真菌感染率均较高。其中大部分为念珠菌[ 15 ] 。
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老虎5188

这次收获颇丰，谢谢老师

三院三管

谢谢老师的资料分享，下载学习了

小白天使

先学习一下。
我们没有做过器官移植