葛主任感控临床实践系列讲评之六 长期咳嗽的医生

gemao

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基本病情             

         一名27岁的医生来自巴基斯坦，在培训最后一年，出现哮喘和干咳等肺部症状。第一次出现哮喘是在完成常规的5KM跑步后。没有盗汗或体重下降。过去的医疗史包括儿童时期BCG、7年前结核菌素皮肤检测14mm、入职前体检胸片正常。从离开巴基斯坦后她在日本住了一年，随后去巴尔的摩做内科医生，在那里多次有结核暴露。
        
问题：

• 该医生的症状考虑哪些疾病？
• 作为感控人员，对该医生的情况需要关心哪些问题？
• 如果要排除结核，需要哪些检查方法或手段？
  

       该患者的鉴别诊断应考虑肉瘤、结核、霉菌感染、自身免疫性肺病和过敏性肺炎。但当时胸片正常，她诊断为哮喘，进行6天的口服类固醇，氟替卡松／沙美特罗和沙丁胺醇吸入。但咳嗽持续，她没有进一步就医。3个月后，她去了加利福尼亚。到加州后2周，咳嗽加重并出现发热，38.5摄氏度。3次痰标本涂片发现抗酸杆菌阳性。开始4药抗结核治疗（INH， 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）。以前雇佣她的医院的感控人员在知道她目前诊断。


    皮内注射结核菌素纯化蛋白分离物（TST）诊断潜伏结核已经有100多年历史。结核菌素皮肤检测的争论集中在敏感性和特异性。 免疫抑制病人、活动性感染病人和原发性感染后头8-12周的病人中敏感性下降；后2种情况下即使阴性结果也不足以排除感染。暴露环境中的分支杆菌引起的交叉反应会产生假阳性结果。
        
    干扰素释放分析(IGRAs )--淋巴细胞INF定量释放作为TST的替代。尽管一些分支杆菌可能产生假阳性结果。IGRAs特异性超过TST。

        必须考虑病人之间、病人-医务人员和医务人员-病人之间传播的可能性。使用适合的负压隔离病房，医务人员使用面部适合N95口罩或同等的呼吸道保护，减少头病人之间，病人-医务人员之间的风险。
        
        该医生轮转的最后一个科室是儿科ICU。


   问题：
   1.作为感控人员，如何确定该医生结核可能传播的范围？
   2.对于可能被感染的人员，需要进行哪些预防措施？
   3. 该医生需要治疗多久才能恢复工作？



      联合职业健康和雇员健康部门，根据该医生的轮转计划和科室排班表以及她出现症状时间，感控团队列出了该医生接触的病人和工作人员（可能暴露的）。医务人员包括护士、医生、呼吸治疗师、物理治疗师以及辅助工作人员。所有暴露的工作人员立即进行TST检查，3个月后复查TST。告知在此病区所有曾经住院儿童的家长让儿童进行TST检测，幸运的是没有儿童出现TST阳性。


     感染的医务人员何时能恢复工作？答案取决于医疗机构。一般建议感控部门和雇员健康部门/职业健康团队合作，支持因病休假。现已证明即使在开始正规治疗后， 结核分枝杆菌可以在体外的痰液中存活数周或数月。保守的方法是限制感染的医务人员至少达到有效治疗2周后，采集痰标本验证治疗效果。




案例结果
       该医生使用抗结核药物治疗后，当地卫生部门直接观察疗效。3周后，痰涂片转阴，不能参加一线医疗工作。8周后，处方调整为INH加利福平，每周3次，完成24周治疗。


医务人员罹患肺结核的风险远高于普通人群，但往往不引起医务人员重视。对于长期咳嗽的医务人员，院感工作人员有必要明确该医生的肺部情况，特别是急诊、ICU、儿科、呼吸科等高危科室的医务人员。对于患病的医务人员，一定要脱离临床岗位进行治疗。绝不能抱着侥幸心理带病坚持上班。有条件的单位，应定期对一线医务人员进行结核方面的检查，目前国内TST很少做，但还是需要做。单纯的胸片检查有一定的滞后性，作为常规体检项目，一线医务人员，特别是急诊、ICU 、儿科、呼吸科、血透室、手术室、麻醉科的工作人员，需要定期检查。不要忘记工勤人员，也是高危人群。

缭绕

该医生的症状考虑哪些疾病？
考虑：支气管炎、咳嗽变异性哮喘、肺结核、肺癌、支气管异物、过敏、鼻后滴漏综合症、艾滋病


作为感控人员，对该医生的情况需要关心哪些问题？
1、症状什么时候开始的？
2、有没有合并全身其它症状？
3、吸烟史、疫水接触史、冶游史
4、有没有咯血或痰中带血病史？
5、结核暴露是怎么样的的暴露？手术？给结核病人看病时未戴防护口罩？气管镜？
5、家人有没有类似症状？

如果要排除结核，需要哪些检查方法或手段？
1、PPD，TBspot、TB-RNA、胸片及CT、痰找结核杆菌

缭绕

7年前PPD14㎜，已经表示曾经感染过结核，这次除非出现水泡才有证据哦！

修合

1.运动型哮喘？支气管内膜结核？
2.咳嗽是否与地域变化有关系、咳嗽时伴随的症状、发作时肺部听诊有无哮鸣音、有无支气管哮喘家族史、给结核患者诊治时的个人防护情况；
3.胸部CT、PPD试验、痰涂片抗酸杆菌检查、血PPD-IgG测定、必要时支气管镜支气管内膜活检病理检查。

尘埃69

1、该医生的症状考虑考虑结核、支气管哮喘
2、作为感控人员，对该医生的情况需要询问病史、接触史、临床表现、体征、需要带外科口罩、注意休息等
3、如果要排除结核，需要检查结核菌素实验、痰标本涂片培养、胸片、CT等

沧海一声笑

1.考虑运动型哮喘？变异性哮喘？肺结核？
2.关注有关结核病的可能暴露史，以及相关钢护措施，
3.排除结核：痰图片找抗酸杆菌、痰结核菌培养、血清结核γ干扰素、胸部CT等。

gemao

缭绕 发表于 2016-1-4 13:00
7年前PPD14㎜，已经表示曾经感染过结核，这次除非出现水泡才有证据哦！

但胸片阴性如何解释？

gemao

尘埃1969 发表于 2016-1-4 14:18
1、该医生的症状考虑考虑结核、支气管哮喘
2、作为感控人员，对该医生的情况需要询问病史、接触史、临床表 ...

感控人员不是诊断人员。不要把注意力全部放在这个患者身上。

缭绕

gemao 发表于 2016-1-4 17:12
但胸片阴性如何解释？

胸片没有阴影很常见的，我是说他可能感染过结核，很多人都可能感染过而没有发病

尘埃69

注意询问职业暴露史、过程
需要落实隔离措施

ohj妮

学习病例，受益非浅，谢谢老师

ohj妮

学习病例，受益非浅，努力

糊涂快乐

新手路过学习，老师们谢谢了