医务人员 AIDS 职业暴露防护手册

一颗颗迷茫的心

「当我知道自己被确诊为艾滋病（AIDS）时，唯一的感觉是完了。那张薄薄的化验单，无异于我死亡通知单。」想必这几乎是所有确诊 HIV 的人共同的心声。
艾滋病，是人类因为感染人类免疫缺陷病毒后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤的获得性免疫缺陷综合症。由于艾滋病传染性强，潜伏期长，无预防性疫苗，又无特效药可以治愈，使 HIV 在社会各阶层的传播不断扩大，危害性增加。
随着 HIV 人群近年来的逐渐增加，我国的 HIV 职业暴露也呈上升趋势。由于医务人员经常要进行多种有创操作，接触医疗废物，接触患者的血液、体液以及各种分泌物的机会也比较多，因此，职业暴露的危险性也比较高。
有研究证明，医务人员 HIV 的职业暴露程度由高到低依次为护士、检验人员、医师，而接触患者分泌物、血液、体液越频繁，感染风险越高。
医务人员的 HIV 职业暴露
1. 什么是 HIV 职业暴露
HIV 职业暴露指从事艾滋病防治工作及有关工作的工作人员，意外地被 HIV 感染者或艾滋病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有 HIV 的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被 HIV 感染可能性的情况。
2. HIV 传染源和传播途径
HIV 主要存在于人体的血液、脑脊液、精液和阴道分泌物中，少量分布于乳汁、眼泪、唾液、尿液等体液、分泌物和排泄物中。主要传播途径为性接触传播、血液传播和母婴传播。
其中，被 HIV 阳性血液或体液污染的锐器损伤是医务人员发生职业暴露的主要途径，破损的皮肤和粘膜接触 HIV 阳性血液和体液是护理人员发生职业暴露的另一主要途径。
3. 职业暴露危险因素
HIV 职业暴露多数是因为医护人员缺乏对艾滋病相关知识的了解、对自身安全防护意识不强、医疗机构安全教育培训不够、防护用品不到位、标准预防原则落实不到位、操作不规范不熟练、存在侥幸心理、意外损伤、工作量大身心疲劳等原因造成。
另一方面，艾滋病的潜伏期长，感染者可在数月至数年而不表现出任何临床症状，当 HIV 感染者因其他原因到医院就诊，或因诊断不明被抢救时，往往因无特异性临床表现，窗口期又检测不出有关抗体而造成误诊，从而进一步增加医务人员职业暴露的危险性；
此外，由于艾滋病患者的病耻感以及社会公众对艾滋病的严重歧视，使得 HIV 感染者不愿告知他人自己感染 HIV 的情况，刻意隐瞒病情；甚至还有一部分感染者根本不知道自己感染了 HIV。
普遍性防护原则
世界卫生组织推荐的普遍性防护原则认为，在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也不论他（她）是 HIV 抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。
世界卫生组织推荐的普遍性防护原则包括以下五项基本内容：
1. 安全处置锐利器具
无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。
在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。
千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套，不要用手毁坏用过的注射器。
在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。
把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。
勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。
勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。
2. 对所有器具严格消毒
所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭 HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒。
3. 认真洗手
4. 使用防护设施避免直接接触体液
根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用适当防护设施。常用防护设施包括乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。
5. 安全处置废弃物
运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。
处理液体废弃物必须戴防护眼镜。
没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。
安全防护措施
1. 制定 HIV 安全操作和防护措施
制定安全操作指南以及必要的规章制度是预防 HIV 职业暴露的重要措施之一。各医疗单位应严格执行护理操作常规和消毒隔离制度，执行普及性防护措施，规范操作行为。
2. 树立安全防护意识
各医疗单位应定期组织护士进行标准预防知识和防护技能的培训，增强医务人员的防范意识，提高医务人员的自我防护能力，使其能客观、科学地面对职业暴露。既不过度恐惧，也不无所畏惧。
3. 严格消毒
HIV 的体外生活力弱，对理化因子的耐受力不及乙型肝炎病毒，因此，凡是用于灭活乙型肝炎病毒的方法都可将 HIV 灭活。HIV 对热和化学试剂敏感，对紫外线不敏感。0.2% 的漂白粉溶液、0.2% 的次氯酸钠、0.3% 的双氧水、0.5% 的来苏儿、75% 的酒精处理 5 分钟即可灭活病毒；56℃ 30 分钟即可将病毒全部灭活；pH 值小于 6 或大于 10 的溶液，在 10 分钟内可灭活病毒。
当患者的血液污染了地面、墙壁和仪器时，不要用抹布直接擦拭，应先用有效化学试剂喷洒在血渍上，15-30 min 后，再用抹布擦拭干净，擦拭完毕立即洗手。
4. 综合性防护措施
预防血液、体液污染
（1）戴手套和洗手：在进行有可能接触患者血液或体液，有创伤的皮肤黏膜、进行体腔及血管的侵入性操作或在接触和处理被患者体液污染的物品和锐器时，均应戴手套操作，操作前后必须洗手，必要时进行手消毒。手部皮肤如有破损，在进行有可能接触患者血液、体液的诊疗和护理操作时需戴双层手套。不要用戴着手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等部位。
（2）戴口罩和护目镜、穿隔离衣：在处理患者血液、分泌物、体液、分泌物和排泄物时，或行特殊手术等有可能溅出或可能形成气溶胶时的操作时，特别是在行气管内插管、支气管镜及内镜检查时，应戴口罩和护目镜，并穿隔离衣。
在对患者进行抢救时尽量避免做口对口呼吸，用导管和复苏囊以及人工呼吸机进行抢救。
（3）医疗废物的处理：医疗废物包括一次性锐利器械、各种废弃标本、感染性敷料及手术切除的组织器官等，都应放在有特殊标记的塑料袋或专门容器内，及时送往指定地点进行无害化处理，防止医务人员误伤或运送途中流失。
预防锐器刺伤
规范锐器使用防护：抽吸药液时严格遵循无菌操作原则，抽吸后立即用单手套上针帽；静脉用药时最好采用三通给药；使用经砂轮划痕后的安瓿制剂时，应垫棉球或纱布以防划伤；在进行锐器操作时，随时携带锐器盒，并将用过的针头等随时放入锐器盒，放置量不超过 3/4。
治疗中尽量使用一次性用品，包括注射器、移液器、试管、手套、隔离衣等；完善手术器械摆放及传递规定，规范器械护士基本操作，如手术室传递器械时（如刀柄、持针器等）用中间盘，防止锐器伤；使用符合标准的锐器回收器处理使用后的锐器，严格执行分类标准，不与其他医疗废物混放。
纠正易引起锐器伤的危险操作：禁止用双手分离污染的针头和注射器；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止用手折弯或弄直针头；禁止用双手回套针帽；禁止用手直接传递锐器；禁止直接接触医疗废物。
尽量选用安全性能好的护理产品：使用真空采血系统采集血液标本；使用可来福接头、一次性无针头输液管路等无针连接系统；采用具有安全保护性装置的产品，如可自动毁形的安全注射器、回缩或自钝注射器、带保护性针头护套的注射器及安全型静脉留置针等；使用砂轮和不同孔径安瓿启瓶器开启安瓿。
HIV 职业暴露后处理
1. 局部处理
若是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面，应立即先用肥皂，再用清水或生理盐水冲洗；若血液、体液溅入口腔、眼睛等部位，用清水或生理盐水长时间彻底冲洗；若发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水或生理盐水彻底冲洗，再用碘伏、75% 酒精、0.2% 次氯酸钠、0.2%～0.5% 过氧乙酸、3% 双氧水等消毒创面。
需注意的是，应从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液，但禁止在伤口局部挤压或按压，以免产生虹吸现象，将污染血液吸入血管，增加感染机会。
2. 报告与危险性评估
局部处理完毕后，要及时向单位负责人和当地疾病控制中心报告，并向有关专家咨询并请专家进行风险评估和确定暴露级别和病毒载量水平，决定是否进行抗逆转录病毒预防性治疗和选择合适的治疗方案。
3. 预防用药
根据评估结果实施必要的药物预防，预防用药的时间越早越好，最好在发生暴露后 1h 内 。
4. 监测和随访
HIV 职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作 HIV 抗体本底检测，以排除是否有既往 HIV 感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第 6 周、3 个月、6 个月和 12 个月时分别抽取血样检测 HIV 抗体，以明确是否发生 HIV 感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。
医护人员发生 HIV 职业暴露后，都会极度恐慌，心理压力极大，医疗机构应提供必要的心理咨询，帮助其树立生活和工作信心，度过这段困难时期。
艾滋病的职业暴露对医护人员来说不容忽视，通过加强对 HIV 相关知识的了解，树立医护人员的安全防护意识以及严格遵守安全操作规范，可大大减少 HIV 的职业暴露，减少其对医务人员的伤害。
来源：丁香园

罗莹洁

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