近些年医院感染事件
1、合肥市妇幼保健院:发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏医院感染暴发 1989年IO月,合肥市妇幼保健院婴儿室发生一起新生儿鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发,历时近两个月,58名婴儿22人发病,发病率38%。起因是一名产妇在入院前为鼠伤寒沙门氏菌带菌者,在分娩过程中通过产道将病原菌传染给新生儿,由于未做好消毒隔离工作导致其他婴儿感染而暴发。 2、四川省某附属医院:婴儿室发生新生儿鼠伤寒医院感染暴发 1990年10月,四川省某附属医院婴儿室发生鼠伤寒沙门氏菌暴发,共发病7例,死亡2例。经调查在该院产科的见习医生为该菌传染源,发现擦油片(即一块用来给婴儿腹股沟肛门等处擦油的纱布片.多人共用)是此次鼠伤寒沙门氏菌的传播媒介。 3、山东省利津县医院:发生德尔卑沙门氏菌医院内婴幼儿腹泻暴发流行 1990年5月,山东省利津县医院儿科婴幼儿发生德尔卑沙门氏菌医院感染暴发流行,68名婴幼儿发生腹泻(均检出德尔卑沙门氏菌),罹患率27.9%。 经调查从患儿的尿布及晾晒尿布的暖气片和铁丝上采集的标本均检出了德尔卑沙门氏菌,部分患儿的手及奶瓶上亦检出该菌。医护人员的手及医疗用品均未检出德尔卑沙门氏菌。流行原因可能是由于患儿在同一地方晾晒尿布引起的交叉感染及同室患儿之间的相互传播。 4、上海第二医科大学附属新华医院:产婴室葡萄球菌感染暴发流行 1990年12月,上海第二医科大学附属新华医院产婴室发生葡萄球菌感染暴发流行。历时17天,共发病51例,罹患率29.1%。患儿以皮肤脓包疮为主要表现。出院后有2例发生并发症,1例为皮下坏疽,1例为败血症、肺炎、气胸。脓包液培养示葡萄球菌。产婴室工作人员手有4例金葡菌阳性,床垫、布衣、冰箱面、电话机、沐浴架及沐浴室墙面等物体环境表面金葡菌培养亦显阳性,且有69.7%物体表面细菌数超标,产婴室工作人员的双手和环境污染较为严重,故考虑本次暴发流行的传播途径为手接触传播。 葡萄球菌在产婴室导致的感染不但发展迅猛,罹患率高,且迁延不愈,对该期新生儿进行家访,随访到138人,随访率78.9%,发现新病例22例,故本期暴发流行的实际罹患率高达41.7%。 5、福建省立医院:婴儿室鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行 福建省立医院于1991年7月12-13日两天内婴儿室发生22例新生儿鼠伤寒沙门氏菌感染暴发流行。22例新生儿除1例败血症外,21例为急性胃肠炎型。22例粪便分离培养,检出鼠伤寒沙门氏菌22株。在检查治疗婴儿的同时,对妇产科、婴儿室医务人员的手、粪便及婴儿室内环境、用具和产妇的粪便共采样83份,进行细菌培养,结果分别在婴儿床、婴儿治疗操作台、倒奶的漏斗及7月11日住院剖腹产的一产妇粪便中分离出4株与上述病例情况相同的鼠伤寒沙门氏菌。造成本次医院内感染暴发流行的传染源是7月11日剖腹产的产妇。 6、浙江省嘉兴市妇女保健院:新生儿室发生柯萨奇B1病毒(CoxB1)流行 1992年7月,.浙江省嘉兴市妇女保健院新生儿室发生柯萨奇B1病毒(CoxB1)流行,17例患儿中死亡2例。早期发病的8例患儿转入上海市儿童医院并诊断为无菌性脑膜炎和肺炎,其中1例因并发心肌炎死于心力衰竭,另1例死于弥漫性血管内凝血所致的大出血,余6例患儿经病毒分离和中和抗体检测证实同为感染了柯萨奇B1病毒。 7、云南省昆明市延安医院:发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发流行 1992年9月昆明市延安医院妇产科产婴室发生新生儿志贺氏痢疾杆菌C群13型暴发感染。发病23例,感染率10.74%,死亡10例,死亡率43.47%。经大量的病原学检测分析,在1名产妇肛拭培养中发现1株鲍氏志贺氏菌属C群13型和5名病婴的肛拭和咽拭中找出5株相同的致病菌。确定了病原菌株来自一名产妇(健康带菌者)。 8、北京某妇产医院:发生新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行 1992年10月北京某妇产医院发生一起新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发流行。全月发病35例,占同期新生儿的12 2%。临床表现以上呼吸道感染、心肌损害为主。其中24例转院治疗,死亡2例,尸检证实为急性弥挫性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定病原体为柯萨奇病毒B3。 9、安徽省黄山市某医院:柯萨奇B组病毒引起的新生儿感染暴发流行 1993年3—4月间该院妇产科婴儿室发生一起新生儿柯萨奇病毒感染的暴发流行。14例发病,10例死亡,病死率71.4%。 该院妇产科于暴发流行期间共收住产妇49例,出生新生儿50例。产妇分住6间病室,婴儿全部放入大婴儿室。6间病室中,4间均有病例发生,经过逐一调查,发现其中一间有1例产妇产前高烧39℃,且伴有腹泻,结果该室先后有6例新生儿感染发病,并全部死亡。用乳鼠接种和组织培养方法从感染患儿的心血及龚便标本中分离到柯萨奇B3病毒,并用间接免疫荧光法从4名患儿和1名产妇的血清标本中查到抗柯萨奇B3病毒IgM抗体阳性。实验证明本次暴发流行是由柯萨奇B3病毒感染引起的。 10、沈阳市某妇婴医院:一起新生儿柯萨奇病毒B组引起的暴发流行 1993年9月19日至10月18日期间,沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿,其中49名新生儿感染柯萨奇病毒B组,感染率20.1%,并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭,病死率30.6%。 11、广西南宁市区直属某医院:发生一起金黄色葡萄球菌新生儿医院感染暴发流行 1993年9月,南宁市区直属某医院发生一起新生儿感染的暴发流行事件,病情来势凶猛、病死率高,主要临床表现是持续性发热、腹泻等,发病11例,死亡4例,流行历时15天。经流行病学调查和实验室检测,证实为一起由金黄色葡萄球菌引起的新生儿感染暴发流行。分析引起该次医院感染的原因,除了与产、婴室环境卫生条件差、布局不合理、无防护设施外,还与该院消毒隔离管理制度不落实和医护人员无菌观念不强有关,产、婴室空气细菌总数超标严重,医护人员金葡菌带菌率高。另外,该院在处理该次事件时警惕性不高,疫情报告和处理缓慢,措施跟不上,由于没有早发现病原菌和进行药敏试验,因而未能及时使用效果良好抗生素,而金葡菌本身对常用抗生素易产生耐药性,凝固酶阴性的葡萄球菌耐药菌株高于金葡菌,这些都给临床治疗和控制流行带来困难。 12、山东胜利石油管理局胜利医院:一起由布洛兰沙门氏菌引起的婴儿医院感染暴发 1993年11月30日-12月24日,山东胜利石油管理局胜利医院产科新生儿室发生一起婴儿急性腹泻的暴发。经流行病学调查,细菌学检验及鉴定,此次感染系由布洛兰沙门氏菌引起。 经调查分析,认为这次腹泻流行是由该产妇带菌入院引起,致使环境和物品污染,而导致其他患儿发病。 警示:婴儿腹泻的暴发是一起医院感染,分析感染途径系由粪口传播,故应切实加强管理,采取严格的消毒隔离措施,以避免类似医院感染的发生。 13、甘肃省某地区医院:新生儿发生鼠伤寒医院感染暴发 1994年4月甘肃省某地区医院妇产科新生儿发生以发烧腹泻为主要症状的鼠伤寒沙门氏菌医院感染暴发。4月该院共出生新生儿50人,发病44人,罹患率为75.00%,死亡7人,死亡率15.91%,病死率为21.21%。经流行病学调查和病原学检验证实是一次鼠伤寒沙门氏菌的医院感染。 |