十大社区获得性感染

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十大社区获得性感染
2015-12-11 23:35 来源：丁香园作者：rain_轩字体大小-|+
从疫苗预防疾病的暴发，到鼠疫及军团菌病的散发流行，社区获得性感染受到越来越多医务工作者及社会各界的关注和重视。
这组来自 Medscape  的精美图片，将全方位为您解读 10 种最常见社区获得性感染的流行病学状况、发病机制、临床表现、诊断及治疗等方面内容。
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图 1. 军团菌肺炎患者活检肺组织，Dierterle  染色示胞内及胞外军团菌呈黑色，边缘圆钝（×500）
1. 军团菌病
1776 年，军团菌病首次在美国费城退伍军人中暴发，该病及致病病原体也因此而得名。军团菌病自此成为全国性报告的传染病，其病例数在 2001～2012 年间不断增加。每年，美国约有 8 千～1.8 万名患者罹患军团菌病。
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图 2. 军团菌病年流行率（图片来源 PMID: 26270059）
军团菌是一种常见的阿米巴胞内寄生菌。嗜肺军团菌及其宿主的最佳繁殖温度为 25～42℃，当被阿米巴原虫摄入后，适宜的环境和生物膜的保护为军团菌的大量繁殖提供了优越条件。在宿主体内军团菌开始发挥毒性，操纵宿主酶功能，抑制溶酶体融合，最终导致原虫崩解，释放出大量细菌。
军团菌定植在冷却系统、热水器或管道设施的盲管端，最常见感染源为大型供水系统、喷泉、雾化器、冷却塔、温泉及饮用水。因此，与人类感染军团菌密切相关的环境因素包括供暖、近期水暖工程及生物膜，细菌随后经喉咙或气溶胶吸入，但其不通过人 - 人传播。
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图 3. 2 个有纤毛的四膜虫属梨形原虫，胞内红色的军团菌正在进行繁殖（图片由 CDC  提供）
大多数军团菌病流行初期被发现是由于数例起源相同的病例，例如患者来自医疗机构（易感人群集中）或旅馆等。军团菌病的临床表现包括干咳、呼吸困难、发热、肌痛、头痛、腹泻及弥散性肺叶浸润。
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图 4. 军团菌感染 HIV 患者肺部影像学表现，左图胸片示左肺自肺门向下叶播散的大片渗出，右图胸部 CT 示左肺肺炎
85%～95% 的军团菌病由嗜肺军团菌引起。所有需要住院治疗的社区获得性肺炎患者、院内感染导致肺炎患者、免疫力低下或器官移植患者、发病前两周有旅游史的患者，鉴别诊断均应将军团菌病考虑在内。
对于大量吸烟、糖尿病、肝肾疾病及慢性肺疾病患者，不仅临床感染的风险增加，疾病的严重程度也相应增加。军团菌病的致死率可达 5%～30%。
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图 5. 致命性军团菌病患者肺组织（图片由 CDC 提供）
目前，筛查军团菌尚无公认的标准方法。流行病学家怀疑报道的病例倾向于重症患者，因而低估了军团菌病的发病率及疾病负担。导致发病率增加的因素或包括人口老龄化、供水设施的老化，甚至环境温度的改变。
军团菌最佳的确诊试验为尿抗原检测（敏感性：70%～100%，特异性：100%），此外还有用活性炭酵母浸出物培养基进行痰培养和血培养（敏感性：20%～80%，特异性 100%）。临床分离物的培养对公共健康调查与环境培养结果相联系非常重要。其他诊断试验还包括双份血清试验及直接荧光抗体染色。
呼吸系统常用的抗生素对军团菌高度有效，包括阿奇霉素、复方新诺明、喹诺酮类及四环素类。
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图 6. 来自 1976 年军团菌病爆发时一位患者的样本，格兰染色呈链状及单个的嗜肺军团菌（图片由 CDC 提供）
2. 流感
美国每年有高达 20%  的人口受到季节性流感的影响，包括逾 20 万住院患者，在过去 30 年里，流感的致死率为 3 千 -2.9 万人 / 年。
流感疫苗是目前防御流感最佳的选择，6 个月以上儿童及成人均应接种疫苗，尤其是高危人群。对于妊娠妇女，疫苗的保护作用会惠及新生儿，来自母亲的抗体可为宝宝生命最初的六个月提供保护。医务工作者及儿童保育工作者应当每年接种流感疫苗。
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图 7. 流感病毒三维图像 (图片由 CDC/Dan Higgins 提供)
流感病毒可通过咳嗽、喷嚏、讲话等方式，籍由大的呼吸道微滴传播，最远可传播 6 英尺，也可通过污染的物体表面传播。流感在出现症状前 24 小时即具有传染性，且 30% 以上流感病毒携带者完全没有症状。
流感典型症状较其他病毒感染的症状更重，包括肌痛、头痛、消化道症状，发热、咳嗽、鼻塞及咽炎。2014 年 12 月以来，美国一些州报道的部分流感病例表现为少见的腮腺炎，这主要见于儿童 A 型（H3）流感病毒感染。
流感的重要特征是导致上、下呼吸道柱状上皮丧失纤毛的细胞正常功能，失去纤毛保护的呼吸道对致病细菌更加易感，如肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌。
流感还可通过基因重组和基因突变进化为新的病毒株，从而逃避宿主免疫。
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图 8. 流感临床症状 (图片由 Mikael Häggström 绘制，来自维基共享资源)
「抗原漂移」是指流感病毒不断发生基因突变，导致每年的流感流行及全球流行。「抗原转换」则是 A 型流感病毒更大且偶然的基因重组，新的血凝素和（或）神经氨酸酶出现，导致更严重的疾病和更大广泛的流行（如 2009 年 H1N1 大流行）。
A 型流感病毒同时存在抗原漂移和抗原转换，而 B 型流感病毒只有缓慢的抗原漂移。
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图 9. 流感病毒免疫逃逸（图片来自 NIAID，Flickr 绘制）
流感并发症的高危人群为 65 岁以上老人、5 岁以下儿童（尤其是 2 岁以下）、妊娠妇女、长期居住在护理机构的患者及美洲原住民。此外，免疫受损或免疫抑制者，心血管、神经系统、内分泌系统、肺部、肝脏及肾病患者同样易感。值得注意的是，还有一部分高危人群罹患流感的死亡率极高：病理性肥胖及青年人。
一旦出现流感症状，存在并发症风险的高危人群应即刻就诊。流感诊断往往基于临床，也可通过鼻咽拭子进行诊断。在出现症状的 48 小时内给予奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦抗病毒治疗或可缩短病程，减轻病情，并减少病毒排出。对于无并发症患者应根据其临床医生判断给予支持或抗病毒治疗。
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图 10. 肺炎及流感致死率（图片来自 CDC）
无论是普通还是减毒疫苗，流感疫苗都不会导致流感。一种罕见的影响神经系统的自身免疫病——格林 - 巴利综合征，预计有三分之二是由不同病毒或细菌病原体触发，包括流感病毒。流感疫苗与格林 - 巴利综合征之间无确切联系，然而对大多数人群，流感疫苗对二者均可提供良好的保护作用。但对于既往有格林 - 巴利综合征病史的患者，应避免任何的免疫触发，包括疫苗。
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图 11. 流感疫苗的制作（图片由 NIAID 提供）
3. 细菌性肺炎
全美每年约有 1 百万人因细菌性肺炎住院，约 5 万人因此丧生。流感增加肺炎链球菌双重感染的机制包括纤毛损伤导致的机械清除减弱，神经氨酸酶增强细菌粘附，以及流感释放出一系列引起免疫和炎症级联反应的介质，增加宿主对细菌的易感性。
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图 12. 一位患 2009 H1N1 流感的 6 岁男孩，胸片示进展性肺炎。图 A 为入院时；图 B 为住院第 2 天，加强龙治疗前；图 C 为加强龙治疗 1 天后（图片来源 PMID: 21864391）
肺炎链球菌（图 13）仍然是社区获得性肺炎及流感后肺炎的主要罪魁祸首，其他常见病原体还有金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、及肺炎衣原体。成人流感和肺炎疫苗或应覆盖在过去流行中分离到的少见病原体，例如酿脓链球菌。
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图 13. 肺炎链球菌（图片来自 CDC/anice Carr）
自 2000 年起，儿童开始常规接种七价肺炎疫苗（PCV7），不仅 2 岁以下儿童肺炎球菌肺炎减少了 65%，同一年龄层肺炎发生也减少了 39%。2010 年上市的十三价肺炎疫苗（PCV13）也有同样效果。23 价肺炎疫苗预防成人侵袭性肺炎球菌性疾病的有效性为 60%-70%，但其对肺炎球菌肺炎的有效性却存在质疑。
2014 年，CDC 推荐 65 岁以上老人推荐接种 PCV13 和 PPSV23：首先接种 PCV13，6 个月至 1 年后接种 PPSV23。若患者已接种 PPSV23，则至少 1 年后注射 PCV13。此外，老年人接种流感疫苗可减少 60% 的住院治疗和 80% 的死亡。
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图 14. 接种疫苗（图片来自 CDC/James Gathany）
4. 李斯特菌
2010 年 8 月至 2015 年 9 月，共有九个州 24 例患者感染同一基因型李斯特菌，22 例需要住院治疗，其中 5 人为孕妇（1 人流产），1 例死亡。23 例患者中 19 例报告在起病前 1 月内食用了软奶酪，4/7 患者提到一种软奶酪的品牌。对该生产商及患者收集到的样本进行全基因组测序后，确认两者之间存在联系。批发商于 2015 年 9 月 16 日召回了问题产品。
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图 15. 李斯特菌（图片来源 CDC）
反刍动物、腐败植物、及湿冷环境是李斯特菌生长的绝佳环境。单核细胞增多性李斯特菌是一种广泛存在的格兰阴性菌，主要在湿冷、难以清洁的环境中繁殖，是感染人类李斯特菌中最常见的菌株。这一病原体能够在纯 NaCl 中生存（4 ℃时 ≤ 30.5%），并能适应酸性环境（PH4.4），其生长环境温度为 0-45 摄氏度。因此食品的准备和包装操作很适于其生长。
近期美国的一系列病例涉及到广泛食用的奶酪，但是未加工的新鲜水果、蔬菜、奶制品、冷盘也常常在 FDA 李斯特菌相关的召回中榜上有名。单核细胞增多性李斯特菌常被作为生产者及相关部门的随机抽检项目。
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图 16. 单核细胞增多性李斯特菌在农场环境中可能的转移和循环路线图，以及土壤中影响其生存的因素（PMID: 24350062）
单核细胞增多性李斯特菌主要影响老年人、孕妇、新生儿及免疫力低下者。据 FDA 记载，三分之一李斯特菌病例为妊娠相关的，孕妇感染的机会是普通人的 20 倍。分娩期感染可能导致胎儿死亡、早产，或新生儿播散性脓毒症和脑膜炎（婴儿脓毒性肉芽肿病），这些病例中有 30% 是致命性的。一些西班牙裔妇女，其传统食物包含未经消毒或软的「墨西哥式」奶酪，她们感染李斯特菌的风险也更高。
因此，妊娠妇女、65 岁以上老人及免疫力地下者，应避免食用冷藏的午餐肉、熏鱼、软奶酪及未经高温消毒的奶制品。
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图 17. 使用未经高温消毒的牛奶制成的软奶酪（图片来自维基共享资源 /Myrabella）
李斯特菌病可表现持续约 2 天的自限性、非特异性、流感样症状，例如发热、肌痛、关节炎、胃肠炎症状。潜伏期或持续 1-3 个月。典型的情况为：孕妇，因发热、早产、妊娠 34 周内羊水粪染就诊。因此，妊娠妇女有任何发热流感症状，尤其是食用了可疑食物，都应及时就诊。
李斯特菌病诊断主要基于常规细菌培养（血、脑脊液）。治疗以缓解症状及支持治疗为主。患者也可表现为侵袭性疾病，病程持续数天至数周。半数以上这种情况发生在 65 岁以上老人，其中 10% 表现为细菌性脓毒症和脑膜炎。因此，对于 50 岁以上老年人或免疫力低下人群的细菌性脑膜炎，所用抗生素应覆盖李斯特菌，如氨苄西林、复方磺胺甲恶唑、或氨苄西林加庆大霉素。
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图 18. 妊娠妇女易感染李斯特菌（图片来自 Public Domain Images）
5. 肉毒中毒
家庭自制食品在美国再度兴起，尤其秋收季节，自制罐头非常流行。严格按照现代生产工艺制作安全可靠，而有时所谓祖传配方或业余博客的方法并不安全，可能导致肉毒中毒。
肉毒中毒由专性厌氧菌肉毒梭菌 (有时为丁酸梭菌、巴氏梭菌) 引起，其产生的毒素可引起危及生命、迅速进展的神经性麻痹。肉毒梭菌芽孢在土壤和尘埃中无处不在，若被婴儿摄入，芽孢将在其胃肠道自行萌发，产生肉毒神经毒素。蜂蜜是肉毒梭菌常见来源之一，因此 1 岁以内儿童不适合饮用蜂蜜产品。
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图 19. 肉毒梭菌（图片来自 CDC）
由于肉毒梭菌芽孢高度耐热（一些菌种可在沸水中生存 5-10 分钟），大多数食源性肉毒中毒是由于家庭自制罐装蔬菜不当造成。在低酸性无氧条件下，没有被杀死的芽孢萌发，产生无臭、无味的强大神经毒素。幸运的是，肉毒毒素本身对热敏感，加热至 80℃ 或以上 10 分钟即可使其破坏，家庭自制罐头在使用前煮沸 10 分钟即可保证安全。
制备一些特定的罐装食物，例如块根类蔬菜和低酸度水果机蔬菜，需要使用压力式罐头容器。而例如南瓜泥之类一些低酸度产品，家庭罐头制备的方法无法克服，最好还是留给商家生产吧。
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图 20.   罐装食物（图片来自 CDC/Debora Cartagena）
肉毒中毒的潜伏期通常为 18-36 小时，临床表现为口干、视物模糊、复视，如果仅摄入了少量毒素，或可自发缓解。而大量摄入则导致周围和呼吸肌的下行性瘫痪，从构音障碍、发音困难那到呼吸衰竭。不过，目前的医疗条件可使瘫痪随着神经肌肉突触再形成在数周至数月内缓慢缓解。
临床上，当患者突然出现视物不清或复视、双侧颅神经功能障碍、及下行性瘫痪，或当婴儿出现便秘、吸吮无力、肌肉松弛、呼吸微弱时，应考虑到肉毒中毒。当 2-3 例类似表现病例存在流行病学联系时，基本可以确定为食源性肉毒中毒。若未曾进食蜂蜜或罐头食品，则应对所有伤口进行培养。
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图 21.   诊断为肉毒中毒的婴儿。左图中婴儿明显肌肉松弛，尤其是头颈部区域。右图中婴儿神志清醒，却很安静，且不能移动或者睁开眼睛（图片来自 CDC（左）及维基共享资源（右））
肌电图检查有助于与格林 - 巴利综合征与重症肌无力的鉴别诊断。在粪便、食物、胃肠内容物、或血液中培养及检测毒素虽不敏感，但结果若为阳性，则有助于诊断。虽然如此，临床上经验性抗毒素治疗并不需要等待检查结果。机械辅助通气和监测至关重要，肌无力及呼吸困难可能在康复的过程中持续数年。
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图 22.   肉毒神经毒素（BoNT）阻断乙酰胆碱从神经肌肉接头的释放。Hc= 重链，Lc= 轻链，SNAP = 突触小体相关蛋白（图片来源 PMID: 23202312）
6. 诺如病毒感染
高达 50% 的食源性疾病由诺如病毒（旧称类诺沃克病毒）引起，美国 80% 的病例集中在 11 月至次年 4 月。该病原体导致美国 1900-2100 万人患急性胃肠炎，5.6-7.1 万住院治疗，570-800 人死亡。
诺如病毒爆发常见于封闭人群（游艇、学校），超半数发生于老年人长期护理机构。食源性诺如病毒爆发可能由食物制作者感染，或摄入贝类、新鲜水果、绿叶蔬菜等。除了社区的爆发，诺如病毒还在淡水中广泛存在，地下水、城市用水中都曾发现诺如病毒，有记载其可在井水中持续存在超过 3 年。
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图 23. 诺如病毒爆发的场所及其传染性（图片来自 CDC）
诺如病毒经粪口途径传播，传染源包括污染的物体表面、感染的患者、污染的食物、尤其是水。呕吐物及粪便中存在上亿诺如病毒，而感染只需要 10-18 个病毒颗粒。感染后大约 12-48 小时，患者将出现恶心、呕吐、非血性腹泻等急性发作症状，发热、头痛、肌痛并不常见。疾病通常在 24-72 小时内缓解，予支持治疗即可。老年人、儿童及免疫力低下者或会进展为严重的脱水，需要住院治疗。
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图 24. 诺如病毒（图片来自 CDC）
诊断上通常对起病 48-72 小时内患者的粪便、呕吐物及相关环境样本进行实时定量 PCR 以便确诊，也可对粪便样本用酶联免疫法检测病毒。早期识别感染，严格执行手卫生（肥皂水洗手）对缩短诺如病毒爆发时间至关重要。感染的食物制作者应在症状缓解后 72 h 内避免参与食物制备过程。
诺如病毒对很多消毒剂和大多数手消毒液抵抗。但是反复使用含氯消毒液（5.25%）或专门针对诺如病毒的消毒液，对清除、消毒污染物体的表面有效。这一措施应持续至最后一例胃肠炎病例后 72 小时。
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图 25. CDC 提供的预防诺如病毒爆发信息图（图片来自 CDC）
7. 人间鼠疫
自古以来，人们谈鼠疫而色变，那时鼠疫更加致命，且没有抗生素可用。2015 年 10 月发表的基因研究显示，早在青铜器时代（大约 2800-5000 年前）人类的牙齿上，已有鼠疫耶尔森菌的 DNA 存在。
美国平均每年约有 7 例鼠疫报道，主要来自两个地区。但 2015 年，发病率反常升高，仅 4 月至 8 月，就有来自西部 5 个州，东部 1 个州的 11 例病例、3 例死亡报告。一些模型预测，气候改变、土壤变得干燥，可能会导致鼠疫向北部迁移，因为北部地区更适合其宿主生存。
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图 26.   印鼠客蚤前胃刺内获得的黄色鼠疫耶尔森菌（图片经 CDC 来自 NIAID）
跳蚤是鼠疫耶尔森菌传播的关键媒介，但直接接触及经空气吸入亦有可能感染，1-10 个细菌便足以引起感染。
鼠疫的危险因素包括包括在美国西部农村、半农村地区居住或旅游，在这些地区室外活动、与滋生跳蚤的宠物同寝将增加感染风险。与死亡动物或患病的啮齿动物 (地松鼠、金花鼠、草原犬鼠) 的组织、体液接触、剥兔皮或与携带感染跳蚤的猫狗接触，均可增加患病风险。
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图 27. 东方具带病蚤的幼虫（左）和雌性成虫（右）（图片来自 CDC）
鼠疫的症状和体征取决于暴露途径：最常见的形式为腺型（80%-85%）、败血症型（15%-25%）和肺型（2%）。鼠疫耶尔森菌具有很厚的胶样荚膜，使其免受宿主免疫攻击，导致鼠疫特征性的坏死和出血。
鼠疫耶尔森菌经蚤叮咬或经破损皮肤接触进入宿主体内后 4-6 天，即经由淋巴管到达局部淋巴结，在颈部、腋窝（如图）、或腹股沟区（取决于蚤叮咬部位）形成痛性、坏死性淋巴结炎（腺型鼠疫）。其他体征、症状还包括突然发热、头痛、寒战和无力。若不及时治疗，以感染性休克为特征的死亡率达 50%-60%，而给予抗生素治疗，死亡率下降至 5%-10%。
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图 28. 鼠疫患者腋窝淋巴结肿大（图片来自 CDC）
未经治疗的腺型鼠疫可导致脓毒血症，细菌经血行播散至肝、脾、肾、黏膜及脑脊膜（败血症型鼠疫）。其临床特征与腺型鼠疫类似（发热、寒战、极度虚弱、腹痛、休克、瘀斑）。若未及时发现并给予抗生素治疗，约 30%-50% 患者将迅速进展为末梢坏疽、出血及瘀斑。
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图 29. 肢体末梢坏疽（图片来自 CDC）
肺型鼠疫有 2-4 天的潜伏期，可作为原发病出现 (少见)，也可继发于腺鼠疫或败血症型鼠疫。这是鼠疫最危重的类型，也是已知唯一可以人 - 人传播的类型（经由感染的飞沫）。患者可能表现为流感样症状及体征，并迅速进展为肺炎，伴有胸膜炎性疼痛及咯血。若未在症状出现后 24 小时内给予治疗，将会出现严重的呼吸衰竭和脓毒症休克，3-5 天的死亡率为 100%。
血、痰、脑脊液及淋巴结针吸活检物的显微镜检及培养均具有诊断价值。革兰染色、瑞士染色、吉姆萨染色、或 Wayson 染色可见镜下充满革兰阴性、两极浓染的类似安全别针样细菌。此外，直接荧光抗体试验、酶联免疫法及 PCR 试验也可用于诊断。
在美国，静脉庆大霉素或氟喹诺酮类治疗 10-14 天是肺鼠疫的一线治疗。暴露后的预防措施为口服多西环素或环丙沙星 7 天。
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图 30. 肺型鼠疫患者胸片，双肺感染，左肺更严重（图片来自 CDC）
8. 流行性腮腺炎
在 1967 年流行性腮腺炎疫苗出现之前，美国每年约有 18.6 万人患病，其罕见并发症为永久性耳聋、脑炎。随着疫苗的广泛普及，美国的病例已减少 99% 以上。目前美国和其他国家仍有周期性爆发。
流腮病毒通过呼吸道分泌物、唾液和污染物传播。典型的症状和体征在感染后 16-18 天出现，主要包括单侧或双侧水肿，主要累及腮腺，下颌下腺、舌下腺也有可能受累。一些患者表现为流感样症状及体征（低热、萎靡、头痛、肌痛、食欲不振），还有一些患者无明显症状。
据近年来报道，3.3%-10% 的青少年和成年男性表现为睾丸炎，而同期女性乳腺炎和卵巢炎的发生率低于 1%。由于研究间的矛盾及方法学上的缺陷，流行性腮腺炎与妊娠并发症间的联系并不确切。
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图 31.   流行性腮腺炎病毒（图片来源：CDC）
2014 年，一位国家曲棍球联盟（NHL）的明星球员在一次流行性腮腺炎爆发中患病，此次暴发导致超过 12 名球员缺席比赛。
预防流行性腮腺炎最好的方式是接种疫苗。作为麻疹 / 流腮 / 风疹（MMR）三联疫苗的一部分，两剂疫苗可提高 66%-95% 的有效保护（一次接种为 49%-91%）。一旦感染病毒，感染者应停止上课或工作，留在家中，并限制其与家庭成员密切接触。咳嗽时应以一次性面巾或手臂遮挡。频繁洗手、对高频率接触物体表面消毒、以及进行饮食餐具的隔离，这对限制流行性腮腺炎的传播具有重要意义。
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图 32. 2007 年 12 月 21 日，圣何塞鲨鱼对阵安那翰鸭队比赛（图片来自 Flickr/pointnshoot）
大多数在高疫苗接种地区爆发的流腮出现在拥挤、密切接触的家庭或学校。在类似的爆发中接触过流腮的人具有免疫力，她们在类似爆发中较未经免疫的人发病率更低。
此外，来自高危或流行地去的旅游者携带病毒，并成为感染的起始环节并不少见。大学宿舍、营地、密集的宗教社区、及前往低疫苗覆盖率的地方旅游等情况往往是近年来爆发核心。补充接种第三剂 MMR 将缩短爆发的持续时间，感染率迅速降低 75%-96%。
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图 33   一位流腮患者双侧下颌下腺肿大（图片来自 CDC）
9. HIV 感染
近年来，随着处方麻醉药物管理日趋严格，静脉吸食海洛因、类鸦片等毒品呈增加趋势，HIV 及 HCV 感染也随之增加。因毒品交易与性交易往往相伴相生，静脉药物成瘾也增加了性传播疾病的风险，HIV、HCV 合并感染并不少见。
2013 年，佛罗里达州 HIV 感染病例全美最高，60% 为男同性恋者，34% 为女性异性恋者，5% 为注射毒品者，其中 1.6% 的男同性恋者同时存在静脉药物成瘾，18% 的 HIV 感染者为 50 岁以上老年人。自 2010 至 2013 年 ，美国急性 HCV 感染病例数增加 151.5%，感染者主要见于在都市生活的青年白人男性、有静脉药物成瘾和使用类阿片激动剂（例如氧可酮）者。
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图 34. 将海洛因焦油转化为「monkey water」，以供鼻腔、直肠或静脉使用（图片来自维基共享资源 / Psychonaught）
目前，美国 15-65 岁人口筛查 HIV 被美国预防医学工作组（USPSTF）列为 A 级推荐。除了常规筛查 HIV 和其他性传播疾病外，对于任何年龄段出现发热、类单核细胞增多症样综合征的患者，都应考虑到急性逆转录病毒综合征。急性综合征与极高载量病毒血症同时出现，见于暴露后最初 2-4 周及还未发生 HIV 抗体血清学转换前。
急性 HIV 综合征最敏感的诊断试验为 HIV RNA PCR 或病毒载量测定。其他实验包括抗体分化免疫分析、快速抗原检测、核酸检测（NATs）等。HIV 在急性期传播风险极大，因此患者在得到诊断后，应向其告知正确使用避孕套、避免性交或限制性伴侣的数量，选择低传播风险的性行为。肛交对接受一方而言传播风险最高，口交最低。
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图 35. 扫描电镜图示 HIV 病毒颗粒从培养的淋巴细胞中萌出（图片来自 CDC）
目前对 HIV 和 HCV 感染都有高度有效且耐受性良好的治疗方案。使患者转变思想，坚持长期 HIV 药物治疗至关重要，有效的抗病毒治疗可将传播的风险降低 96%。值得注意的是，在开始 HIV 抗病毒治疗前，应进行 HIV 基因型耐药监测，当性伴侣为经治患者且存在耐药病毒未控制的情况时，其仍有可能再度获得感染。
AIDS 的早期治疗将减少治疗长期并发症的昂贵开销及其给医疗保健和社会带来的沉重负担。在美国，2013 年终生治疗 HIV 感染的费用约为 38 万美元，而目前使用最新的药物治疗 HCV 一疗程的费用将近 10 万美元。高昂的费用已成为这些疾病群体面临的最大障碍。
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图 36. 急性 HIV 感染的主要症状（图片来自维基共享资源（ Mikael Häggström, Medical gallery of Mikael Häggström 2014））
美国国家 HIV/AIDS 策略已从 2010 版更新至 2020 版，继续秉持增加 HIV 检测、疾病知晓率，缩小健康差距，提高治疗率，减少静脉药物成瘾的目标。2020 年还新纳入了增加暴露前预防的目标，暴露前预防可减少高达 92% 的新发 HIV 感染，包括存在高危行为的人。此外，一些特殊群体和地理区域需要更多关注，尤其是存在男男性行为的黑人、变性妇女，及在美国南部生活的人。
降低长期健康支出的重点在于诊断后无论 CD4 细胞绝对计数如何，立即开始抗病毒治疗，这样不仅可以降低传播的风险，还减少了疾病进展的风险。HIV 的早期治疗还可通过减少病毒血症相关的慢性炎症，降低心血管疾病、糖尿病发生率及死亡率。
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图 37. 更新的国家 HIV/AIDS 策略的五大改变（图片来自 AIDS.gov）
10. 抗生素耐药和病毒综合征
美国每年超过 2 百万人因感染耐药菌获病，2.3 万人死亡。例如，目前大多数耐甲氧西林金葡菌（MRSA）来自社区感染，而非院内感染。诸如新德里金属－β－内酰胺酶 1（NDM-1）肺炎克雷伯菌之类超级耐药菌经旅游者输入，已在一些医疗机构流行。
此外，环境中也分离到耐药菌，例如家畜、水及土壤。抗生素的过度及错误使用无疑是导致抗生素耐药迅速发展的关键因素。
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图 38. 抗生素耐药发展迅速，一处耐药，处处耐药（图片来源 CDC）
随着冷空气的到来和室内活动的增加，病毒感染的发病率有所增加，例如普通感冒（鼻病毒）及流感。这些感染往往伴随着对其毫无作用的抗生素的滥用。其他病毒感染，如人类副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、间质肺炎病毒等引起呼吸道症状，也容易带来抗生素滥用。这些病原体也可导致急性中耳炎，往往不需要抗生素即可自愈。
减少因病毒感染滥用抗生素的策略有：明确的指导症状及缓解方式，以及对非处方药物的管理。 在天气转凉时，应向公众详细普及病毒综合征将出现的症状，以及缓解的方式。对于没有慢性肺病的患者，通常不需要抗生素治疗，除非病情持续或加重超过 10-14 天，出现发热、痰量增加或脓性痰等。对于急性中耳炎，妥善的做法是在处方抗生素之前观察 48 小时，若病情无改善甚至恶化再给予抗生素治疗。
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图 39. 处方抗生素的注意事项（图片来自 CDC）

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