院感病例讨论

许多

男，56岁，因突发左侧肢体乏力、神志不清4小时于2015-08-15 21：30由急诊科平车送入院。主要临床症状是：突发左侧肢体乏力、神志不清，构音不良，伴头晕、头痛，无大小便失禁，无喷射状呕吐、黑蒙、乱语等症状。3、体征：T36.4℃、P70次/分，R21次/分，BP160/100mmHg，嗜睡，闻及鼾声，言语含糊，双侧瞳孔3.5mm，对光反射灵敏，伸舌偏左，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界叩诊无扩大，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。颈无抵抗，右侧肢体肌张力增高，肌力正常，左侧肢体肌张力减弱，肌力无法测定，肌张力正常。左侧巴氏征及右侧戈登氏征阳性，其余病理征未引出。4、（2015-8-15）CT：右侧基底节区脑出血（出血量约35ml），眼眶及眼球未见明显异常。病后在急诊科测血压200/120mmHg。

初步诊断：1、脑出血  2、高血压病3级  很高危组

2015年08月17日 17:03     副主任医师查房，患者嗜睡，诉头痛明显，有恶心感，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰。查体：血压150-190/90-110mmHg波动，余正常。专科检查：患者嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。右侧肢体遵嘱动作，左侧疼痛刺激屈曲。今日复查CT:1.右侧基底节脑出血量同前；2.考虑支气管炎。潘副主任医师查房后认为：患者未见出血加重表现，CT检查出血量同前，现进入水肿高峰期，脱水剂给予加量，加用人血白蛋白减轻水肿，加用抗菌药抗感染，注意复查电解质，防止并发症。
2015年08月18日 10:15     副主任医师查房，患者嗜睡，诉头痛明显，有恶心感，无畏寒发热，无明显咳嗽咳痰。查体：血压150-190/90-110mmHg波动，余正常。专科检查：患者嗜睡，GCS评分13分（E3V4M6），双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅。右侧肢体遵嘱动作，左侧疼痛刺激屈曲。复查血常规白细胞8.41×109/L，NEU83.2%,血钠133.6mmol/L，心肌酶普遍增高。黄宏能副主任医师查房后认为：现未见出血加重表现，意识水平同前，可继续给予保守治疗观察，继续降血压，脱水，抗肺部感染，镇静治疗。
主管医生认为是社区肺炎，理由是脑出血 病人呼吸功能不好，算是脑出血病人的并发症。对吗？

阳光

传统的观念就是认为是并发症呢。
脑出血患者由于误吸、肠道菌群移位等原因可以在发病后几个小时内就引起肺炎，结合血象、胸片、症状体征的变化来判断。

吴晓梅

不知道医生凭什么诊断“社区肺炎”？看你的病史介绍完全没有诊断依据呀！

肺炎诊断.pdf (501.47 KB, 下载次数: 13)

2015-8-24 16:11 上传

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利箭

脑出血病人的肺部并发症常见的是吸入性肺炎和坠积性肺炎。但病程描述社区肺炎诊断依据好像不充分。

郭QzH

从哪个方面诊断是设区肺炎。

咚晶莹

血常规，CT检查等结果应该是入院就做了的吧？入院就有的情况算院感吗？

热带雨林2010

没看到有肺炎相关症状、体征的描述啊，怎么诊断的社区肺炎？

一叶兰123456

该病人出首次记录呼吸音粗，在后面的记录中均无相关记录，诊断感染好像有点牵强了吧？

许多

谢谢各位老师的回复！！！！

欧阳贝克汉姆

借鉴，学习。分享了，谢谢！

1390573848

txyy_ygk 发表于 2015-8-24 16:11
不知道医生凭什么诊断“社区肺炎”？看你的病史介绍完全没有诊断依据呀！

下载学习了，谢谢老师的分享