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转自丁香园
麻疹是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，潜伏期约为 14 天（7-21 天）。前驱症状有发热（≤40.6℃）、精神萎靡、咳嗽、流涕、结膜炎，随后出现斑丘疹样皮疹（如图 1）。
麻疹病毒经呼吸道飞沫在人与人之间传播，其在空气中或物品表面可保持活性和传染性达 2 小时，此外麻疹还可以雾化飞沫核的形式传播。 人感染麻疹后，在出现症状之前即具有传染性，病毒经患者呼吸、咳嗽、打喷嚏、密切接触或直接接触其鼻咽分泌物传播。大约 90% 的易感者经密切接触可感染麻疹。尽管麻疹常为轻中度病程经过，但也可出现严重的并发症，如肺炎、脑炎甚至死亡。
图 1. 一名典型麻疹患儿，出疹 4 天。图片来源：美国疾控中心（CDC）/ 国家免疫项目（NIP）/Barbara Rice。
发病高峰和危险因素 麻疹病毒（如图 2）为单链，有包膜的 RNA 病毒（副粘液病毒家族、麻疹病毒属）。人类是其唯一天然宿主。温带地区的发病高峰见于晚冬及春季，而热带地区的发病高峰往往在雨季后出现。 重型麻疹及其并发症的危险因素包括营养不良、潜在的免疫缺陷、妊娠及维生素 A 缺乏。 麻疹的高危人群包括： 1. HIV 感染或 AIDS、白血病、接受烷基化物或类固醇治疗的免疫受损儿童（无论曾接种疫苗与否）； 2. 到麻疹流行地区旅游或旅游的接触者； 3. 婴儿失去被动免疫后至常规接种疫苗前，及 5 岁以内儿童； 4. 20 岁以上的成年人； 5. 妊娠妇女。
图 2. 麻疹病毒。图片来源：CDC，Cynthia S Goldsmith 和 William Bellini 博士。病理生理学 最初感染及病毒复制的部位局限在气管和支气管上皮细胞。2-4 天后，麻疹病毒可能经由肺巨噬细胞，感染局部淋巴组织（图 3，右）。病毒在淋巴结复制，随后在皮疹出现前，细胞相关的病毒血症将病毒播散至全身各个器官（图 3，左）。 麻疹病毒感染导致广泛的免疫抑制，主要表现为迟发型超敏反应的降低、白介素 -12 产生减少，抗原特异性淋巴细胞增殖反应减弱等。免疫抑制使得个体更容易继发机会性感染，尤其是支气管肺炎，这是幼儿麻疹相关性死亡的主要原因。 对于免疫功能健全的个体，野生型麻疹病毒感染可诱导有效的免疫应答，机体在清除病毒的同时，将获得终生免疫力。
图 3. 感染麻疹后，麻疹病毒在体内的扩散示意图。图片来源：Dreamstime（左），Science Photo Library（右）。临床表现 典型的麻疹症状为感染后 7-14 天出现高热、咳嗽、萎靡不振、结膜炎。在症状出现后 2-3 天，颊粘膜或出现科氏斑（白色小点或在有蓝白色中心的红斑）（如图 4）。 斑丘疹样皮疹在病程 3-5 天后出现，往往见于面部发际线，随后向下蔓延至颈部、躯干、手臂、下肢及足部。患者体温可高达 104°F（40℃）以上，随着皮疹的播撒，出疹区域可融合。数天后，体温下降，皮疹消退。总体而言，皮疹可持续 1 周，而咳嗽或持续 1-2 周。
图 4. 感染麻疹后出现的科氏斑示意图。图片来源：CDC。麻疹的并发症 常见的麻疹并发症包括腹泻（8%）、中耳炎（7%-9%）以及肺炎（1%-6%）。高达 30% 的患者，包括既往体健的儿童，及 25% 未接种疫苗者可发展为重症，需要住院治疗。 麻疹患者急性脑炎的发生率为千分之一，但往往出现永久性脑损伤。另每千位儿童麻疹患者中，就有 1-2 位死于呼吸系统或神经系统并发症。 对于细胞免疫缺陷的患者，麻疹病毒将引起进行性加重、往往致命的巨细胞肺炎，而不伴有皮疹。 亚急性硬化性全脑炎（SSPE）是一种罕见、但致命的中枢神经系统退行性疾病，以行为 / 智力减退、癫痫为特征。SSPE 是一种缺陷性麻疹病毒持续感染的结果，约在麻疹感染后 7-10 年出现，发生率为 1/10 万。 诊断 麻疹的实验室诊断标准包括： 1. 麻疹抗体 IgM 血清学阳性； 2. IgG 血清学转换； 3. 经任何标准血清学试验证实麻疹 IgG 水平显著升高； 4. 分离到麻疹病毒； 5. 从临床标本中经聚合酶链式反应（PCR）扩增出麻疹病毒 RNA。 当实验室检查证实麻疹，或患者符合麻疹临床特征（例如持续超过 3 天的广泛斑丘疹；发热 ≥38.5 ℃，以及咳嗽 / 萎靡 / 结膜炎），且与确诊病例存在流行病学联系时，可以确诊麻疹。需要注意的是，经实验室确诊的病例不需要符合临床特征。
图 5. 麻疹的实验室诊断示意图。图片来源：Dreamstime。麻疹患者的管理 在医疗机构中，应遵循呼吸道 / 空气传播疾病管理流程，隔离患者至出疹后 4 天。目前尚没有针对麻疹的特异性抗病毒药物，治疗上以支持为主，包括保证营养，补充经腹泻、呕吐丢失的液体，或需要静脉补液以保持水平衡。 对后续继发感染的监测非常重要，当出现眼、耳感染及肺炎时需要给予抗感染治疗。 为减少麻疹并发症， WHO 推荐对所有急性感染儿童，间隔 24 小时给予 2 剂维生素 A 的补充。剂量为：小于 6 个月， 5 万 IU；6-11 个月，10 万 IU；12 个月以上，20 万 IU。对于有维生素 A 缺乏临床症状和体征的儿童，在 2-4 周后给予第三剂维生素 A。 应及时发现并追踪麻疹患者的接触者。对于有接触而未接种疫苗者，应考虑暴露后预防。
图 6. 儿童接种麻疹疫苗示意图。图片来源：CDC/Judy Schmidt。预防和疫苗 自 1963 年起，麻疹成为可以用疫苗预防的疾病。高度有效的疫苗接种项目使得美国麻疹病例较疫苗前时代下降超过 99%，并于 2000 年宣布消灭了麻疹。 近年来，世界范围内麻疹死亡人数下降了 78%（从 2000 年的 56.2 万下降至 2012 年的 12.2 万），超过 95% 的死亡病例出现在人均收入低、卫生基础设施差的发展中国家。在这些地区，麻疹仍比较常见，尤其是在非洲和亚洲地区，每年有超过 2 千万人感染麻疹。 全球疫苗行动计划已将 2020 年前在 5 个 WHO 区域消灭麻疹和风疹列为目标，WHO 将协调免疫和监测活动，以支持各国实现该目标。 MCV 包含减毒活麻疹病毒，其安全、有效，且廉价。MMRV 疫苗适用于 12 个月 -12 岁儿童。当需要针对水痘进行保护时，其可以代替 MMR。 9 个月时给与 1 剂 MCV，其有效性为 85%；1 岁或之后接种，有效率高达 95%。而接种 2 剂 MCV 可为超过 99% 的人群提供保护。 符合下列任何一条，推定具有麻疹免疫力： 1. 6-11 月龄婴儿：有接种 1 剂 MCV 的记录； 2. 1 岁及以上：在一岁后有接种 2 剂 MCV 的记录，至少间隔 28 天； 3. 具有免疫力的实验室证据； 4. 患麻疹的实验室证据； 5. 1957 年前出生。
图 8. 麻疹疫苗。图片来源：Dreamstime。没有推定证据证实具有麻疹免疫力者，考虑其出国旅游存在感染的风险，在没有禁忌症的情况下，旅游前都应接种 MCV。 对于 6-11 个月的婴儿，注射 1 剂 MCV。注射 2 剂 MCV，间隔 28 天以上的情况：（1）1 岁前曾接种疫苗的婴儿，在 1 岁生日后再次接种；（2）学前 / 学龄儿童（年龄≥12 个月），以及（3）出生于 1957 年后的成年人。MMRV 并未获批用于 1 岁前儿童。 美国儿科学会（AAP）提前发布了其 2015 麻疹指南红宝书。点击这里查看 HIV 感染者、医务工作者的麻疹免疫指南，以及易感人群的管理的 AAP 概要。 暴露后预防 暴露后预防包括在 72 小时内接种 MCV，或在病毒暴露后 6 天内接受血清 IG（肌注或静脉）。这些措施将降低发生麻疹的风险，或改善其症状。IG 提供暂时的免疫力，除非出现经修饰的或非典型麻疹。接受 IG 者在注射 IG 后 5-6 个月应接种 MCV。 推荐 IG 剂量为 0.60mL/kg，肌注，最大体积为 15mL。而发生重症麻疹的高危人群应接受 400mg/kg 静注。 对不能立即提供具有麻疹免疫力证据的疑似病例，应给予暴露后预防，或将其从公共场所隔离（例如日托中心、学校、医院）。在评价麻疹患者接触者是否具有免疫力时，临床医生应只采纳有文书明确记载疫苗剂量的证据，仅有口头报告的则不予采纳。 任何人因医疗、宗教或其他原因没有接种疫苗，并没有在适当的时间接受暴露后预防的，应将其排除在爆发流行地区的相关机构之外，直至最后一病例出疹后 21 天。
图 10. 2014 年菲律宾麻疹爆发中一名感染麻疹的婴儿，图示其面部斑丘疹。图片来源：CDC/Jim Goodson，MPH。 | 
发表于 2015-5-3 14:11
发表于 2015-5-3 19:56
