白蛋白临床合理应用

星火

2007年以来我国出现了严重的白蛋白短缺，因此规范白蛋白的使用具有重要意义。目前，临床上认为以下情况输注白蛋白可起到治疗作用：
①
严重感染、急性低血容量，其他胶体溶液已经用至最大量；
②
烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克，一般烧伤后24h以内使用晶体液，而24h后可应用白蛋白。
③
成人呼吸窘迫综合症，白蛋白与利尿剂联合应用，可消除肺水肿改善临床症状。
④
肝功能严重受损，重度低蛋白血症（血清蛋白＜20g/L），或由于严重低蛋白血症、大量腹水影响心血管功能。
⑤
某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。
⑥
老年营养不良性水肿、腹水。
目前我国临床尚无规范的白蛋白应用指征，美国《白蛋白临床应用指南》也指出白蛋白正确的临床应用包括休克、ARDS、烧伤、体外循环，偶尔可用于急性肝衰竭、腹水、肾透析；不合理的临床应用为补充营养、治疗肾病综合症、慢性肝硬化。

星火

抗感染药物治疗20步思维法
北京军区总医院主任药师  黄祥


将药学理论运用于药物治疗上，可体现临床药师的能力。用药决策的合理性关系治疗结果的成败，用药决策依赖于实施者在临床科学思维和得当处置。
感染性疾病是常见病，抗感染药物是临床上“四多药物”，既用量多，用者多，费用多，问题多。合理应用抗感染药物使全球共同面临的问题。临床药师在临床抗感染药物治疗的思维方面涵盖病人机体、疾病状况、治疗药物、，这是临床思维的要点与基础。在临床实践中我摸索总结了20步抗感染药物治疗的思维方法，提供给药师同仁在临床中参考。
1.怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位（病灶）在何处？
2.感染的严重程度？
3.可能的致病病原体主要是那些？
4.为协助明确感染诱发因素，需了解哪些相关信息？
5.如何采集获得病原血标本与结果？
6.怎样解释利用病原学及药敏报告结果？
7.对怀疑（确定）的致病病原体，可供选择药物（菌谱）是哪些种类？具体品种？
8.伴随疾病对抗感染药物治疗的影响？
9.既往用药史（如抗感染）与药物过敏史？
10.比较可供选用抗感染药物的抗菌谱，药理、毒理、药动学、药效学等特性，具有优势的是哪几种？
11.比较疗效/风险，效益/成本，优选供用的品种是什么药物？
12.依感染治病病原体特征，病人脏器功能与机体状况个体差异，对药物方案有何影响？
13.品种选定后，确定剂量，给药间隔时间，给药途径，单用或联用，计划疗程等，适宜方案指定的依据是什么？
14.新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响？
15.药物治疗中，对药品不良反应如何预防、观测和处置？
16.病情变化时如何依情况调整给药方案？
17.制定的预备方案有哪（几）个？
18.药物治疗过程中怎样观察、判断药物疗效？
19.疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估？
20.除药物治疗外，还需哪些治疗处置？
(来源  合理用药网)

依依

很好的思维方法，学习了。谢谢楼主。

kaixinguo

都拿来学习了,谢谢!:) :) :)

星火

重视白蛋白的合理应用

自1940年开始应用白蛋白制剂以来，有关白蛋白应用的争论一直没有停止过，现世界各国已逐浙规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”，临床滥用现象相当普遍。偏年，我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此规范白蛋白的使用在我国有其紧迫性和重要性，值得大家思考和讨论。
Ⅰ、临床误区
误区一：纠正低白蛋白血症
营养不良在手术和创伤病人中非常普遍，此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目前，临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、恶性肿瘤病人或危重病人中。
事实上，外科病人术后处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。另一方面，外科手术创伤早期，机体存在全身性炎性反应，大量的炎性介质和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞，毛细血管内皮细胞间隙增大，通透性增加，产生全身毛细血管渗漏综合征(SCIs)，部分白蛋白渗漏到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症。因此，外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。
此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况，其原因可能为：①外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞所利用，合成所需的各种蛋白质。由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性，是由组织细胞自身来合成的，因此外源无法提供。白蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸，故营养价值低。②从代谢的角度看，以白蛋白作为营养补充并不恰当，白蛋白的半衰期约为21天，人体仅能利用降解生成的氨基酸，而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。
血浆白蛋白水平降低只是一个现象，从营养角度看，它的根本原因是由于热卡和氮的摄入不足所致。因此，要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症，应该从根本上解决营养不良的问题，应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂，而非白蛋白。
误区二：促进伤口愈合
传统观点认为，即使对手术后病人进行肠外营养支持时，静脉输注白蛋白可提高或维持血浆胶体渗透压，减少术后组织水肿，促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响，目前临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白，这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事实上，循证医学研究表明，尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平，但并没有改善病人原发病的治疗效果，也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成，当前我国血源紧张，所以白蛋白价格昂贵，术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担，也增加了社会的负担。因此，常规应用白蛋白来改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。
误区三：提高机体免疫力  
临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为“强身剂”，用于提高机体免疫抵抗力，这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分(如制剂中的微量α—1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外，给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循环负荷过重、血钠增高等副作用。
Ⅱ、白蛋白临床输注指征
目前，临床上公认的白蛋白应用输注指征有：①大面积烧伤24h后；②急性创伤性休克；③成人急性呼吸窘迫综合征；④血液置换治疗；⑤肾透析；⑥严重的低蛋白血症腹水；⑦急性肝功能衰竭伴肝昏迷等。美国《白蛋白临床应用指南》也指出，白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环，偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析，还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒。不合理的临床应用为补充营养，治疗肾病综合征、慢性肝硬化。   
Ⅲ、以下情况输注白蛋白可起到一定治疗作用：
①严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血)，或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。   
②烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克，一般烧伤后24h以内使用晶体液，而24h后可应用白蛋白。
③成人呼吸窘迫综合征，白蛋白与利尿剂联合应用，可使肺组织间隙液体吸收回血管，消除肺水肿以改善其临床症状。
④肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期)，重度的低白蛋白血症(血清白蛋白<20g/L)，或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。
⑤某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。
目前，我国临床上缺乏规范的白蛋白应用指征，滥用白蛋白的现象十分普遍。临床医师应该根据现有的证据，结合病人的具体情况，严格限制白蛋白的使用范围。另一方面，在当今医疗改革、血源紧张的背景下，药品花费过高对病人、医师都是负担。限制白蛋白制剂的使用，可以避免医药资源的浪费，也可以保护医患双方的利益。

chuntianxiatian

20步思维法，学习学习！！！