亚洲MRSA院内肺炎诊疗共识发布

星火

align=left]作者：首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科 曹彬  来源：医师报

    2014年4月，《临床呼吸杂志》在线发表了由首都医科大学附属北京朝阳医院曹彬教授、新加坡综合医院Thuan T. Tan教授等亚洲十余名专家共同完成的“亚洲耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内获得性肺炎诊疗共识”。曹彬教授还是该共识第一作者，代表中国参与其中的还有东南大学附属中大医院邱海波教授。

    MRSA感染具有高发病率和高病死率特点。亚洲地区MRSA感染严重，约占院内肺炎的13%，院内肺炎包括院内获得性肺炎（HAP）、医疗护理相关肺炎、机械通气相关肺炎（VAP)，其在亚洲地区病死率达18.7%~40.8%，其中MRSA占金黄色葡萄球菌（金葡菌）80%以上（图1）。我国刘又宁教授牵头的教学医院呼吸和重症监护室（ICU）研究显示，我国院内肺炎中，金葡菌感染分别占第二位和第三位。（Clin.Respir.J.2014年4月4日在线版）

MRSA亚洲.webp (9.82 KB, 下载次数: 29)

2015-1-26 22:31 上传

点击文件名下载附件

多因素致院内感染诊治难

    诸多研究显示，MRSA定植是发生院内感染的一个重要危险因素。亚洲地区MRSA定植率远高于西方国家，院内感染控制与欧美国家存在差距；内科ICU的定植也远高于外科ICU。

    此外，北京大学人民医院王辉教授课题组研究显示，多地区出现万古霉素中介的金葡菌，我国异质性万古霉素中介金葡菌（hVISA）出现比例高达13%。若金葡菌对万古霉素最低抑菌浓度（MIC）不断升高，HAP的诊治将更加复杂。相对于MIC值＜1.5 ug/ml，万古霉素的MIC≥1.5 ug/ml时与MRSA感染病死率显著相关；相对于MIC = 1.5 ug/ml，万古霉素的MIC≥2 ug/ml时，应用万古霉素治疗失败的风险则更大。

重视痰涂片和革兰染色诊断价值

    MRSA肺炎的早诊至关重要。HAP和VAP诊断一般以临床诊断为主，患者有脓痰、新出现的浸润等、且在首次应用抗生素前，尽可能留痰涂片或半定量培养，以获得更好的病原学结果，但不强求定量培养或纤镜灌洗。同时，由于亚洲地区经济条件的限制，共识强调痰涂片和革兰染色对MRSA的诊断价值。患者有发热、积液，尽可能留取进行培养。对于有条件的ICU，不反对支气管灌洗液等的应用。

    确诊MRSA需血培养阳性及下呼吸道标本培养阳性；疑似MRSA肺炎可查看定量培养结果，气管吸出物MRSA培养阳性，且菌落≥105 CFU/ml，支气管灌洗液≥104 CFU/ml；防污染毛刷≥103 CFU/ml；血培养结果与气道吸取物结果不一致，但菌血症无其他来源依据则均为疑似感染。

    获得微生物学诊断前，对有MRSA感染风险者，共识建议积极的经验性抗MRSA治疗。风险因素包括本次入院存在MRSA定植、既往MRSA感染或定植史、既往广谱抗革兰阴性菌治疗无效、入住MRSA高发ICU、革兰阳性球菌革兰染色阳性。

利奈唑胺可为万古霉素治疗失败风险患者的首选药物

    在MRSA院内肺炎诊疗中，可将万古霉素治疗失败的可能因素作为药物选择分界点，即对年龄≥65岁、肾功能不全或正在使用肾毒性药物、万古霉素MIC值≥1.5 mg/L或VISA/hVISA者，均应首选利奈唑胺。经验治疗同时应关注治疗方案的调整。内科ICU还应关注MRSA风险因素的去除，去定植是共识推荐预防MRSA肺炎的策略。

十二条.webp (42.65 KB, 下载次数: 33)

2015-1-26 22:32 上传

点击文件名下载附件

星火

自微信，很新？

星火

科ICU还应关注MRSA风险因素的去除，去定植是共识推荐预防MRSA肺炎的策略。
感控很重要，上述措施外，还有吗？

焚膏继晷

了点时间看完了，谢谢分享！
部分内容可以在本院推广。

张小静

过学习了！谢谢老师分享！

星火

econd Wave！CLSI M100-S25—流行病学cutoff值（ECVs）之Q & A
张雅薇 王辉 北京大学人民医院
015年CLSI M100-S25引入了流行病学cutoff值（epidemiologicalcutoff values, ECVs）的概念，本文对ECVs简述如下。
Q：什么是ECVs?
A：ECVs是根据体外药敏表型（MIC值）来区分有无获得性和/或突变耐药细菌，该MIC值即为ECVs。“野生型”（wild-type,WT）指菌株MIC值≤ECV，说明无获得性和（或）突变耐药；而“非野生型”（non-wild-type,NWT）指MIC高于ECV，则菌株有获得性和（或）突变耐药。ECVs不同于临床折点，主要用于标识NWT菌株的出现和发展。
Q：如何确定ECVs？
A：通过汇总不同来源细菌的MIC值来估计野生型菌株MIC值分布的上限，即获得ECVs。为了得到可靠的ECVs，必须具备以下条件：①由于同一属而不同种的细菌基因存在差异，只能确定单一菌种的ECV；②纳入数据集中的MIC值必须是采用参考方法（如CLSI推荐的MIC肉汤稀释法，该方法也需得到ISO-20776-1认可）确定的；③用于确定ECV的数据集应不少于100株菌，且必须来源于至少3个独立的实验室；④每个独立实验室的数据集包括的MIC值分布应尽可能在稀释范围内（且为可评价的），该条件特别适用于估计野生型菌株。在合并ECV数据之前，应检查每个实验室的MIC数据。如果检测的最低浓度为众数，则这些数据不能纳入数据集。估算ECV最简单的方法是通过目测确定野生型和非野生型MIC分布的界限，但存在偏倚；而统计学方法能够很好地去除观察者估算时的偏倚。因此，当野生型和非野生型MIC值分布存在明显重叠时，更倾向于采用统计学方法。
Q：如何使用ECVs建立临床折点？
A：临床折点是基于抗菌药物的MIC、相关细菌、PK/PD和临床疗效而建立的。因此，MIC分布和ECVs都是建立临床折点的一部分。
Q：临床微生物室如何使用ECVs？
A：万古霉素可用于治疗痤疮丙酸杆菌感染，但目前尚无足够的数据建立临床相关折点。这主要与获得性耐药菌株的出现和缺乏临床疗效数据有关。当万古霉素MIC处于或低于ECV（≤2μg/mL）时，可以推断菌株为野生型；当万古霉素MIC≥4 μg/mL时，菌株应重新进行药敏检测以确定是否为非野生型。确认后的MIC值和ECV数据应与临床医生和药剂师共同讨论，且MIC结果不应报告为敏感、中介或耐药。
参考文献
[1]Clinical and Laboratory Standards Institute. M100-S25 Performance Standards forAntimi- crobial Susceptibility Testing: Twenty-Fifth Informational Supplement.Wayne. PA: CLSI, 2015.

星火

了进一步学习，把常见的、容易被漏诊的DKA的情况做个大概的总结吧。
　　1、以消化道症状为主的DKA，比如腹泻、腹痛、恶心、呕吐，很多资料提供了很多鉴别的思路，但如果我们脑袋里面没有“DKA可导致腹痛、宫外孕可导致腹痛、心梗可导致腹痛......”等等前人总结的血的教训的话，还是一样会漏诊，一句话：不怕做不到，就怕没想到。平时多留心观察，多总结，形成自己的诊疗思路。
　　2、昏迷的老大爷或小伙子，都要注意DKA的可能，查个血糖是非常必须的。因为昏迷的病因还是挺多的，比如脑血管意外、严重心律失常、DKA、肺性脑病等等。
　　3、更有甚者，表现为呼吸道症状为主的DKA，如何攻破呢？除了仔细查体、认真询问病史，必要的常规检查还是要做的，血常规、肝肾功能、血糖等。
　　只有想的到，才能做的到。