网络调查引热议，抗生素滥用谁之过？

黎卫士

                                                  网络调查引热议，抗生素滥用谁之过？
                                            2014-07-27 23:54来源：丁香园作者：步步非烟
       6月9-16日期间，WebMed联合Medscape，对Medscape专业科室的医疗卫生专业人员和WebMD的患者消费群体进行调查，旨在从医、患两个角度分析抗生素耐药的问题及由此给健康所带来的严重后果。
        调查结果揭晓后医患双方各执己见引发激烈争论，Medscape近期发表专题文章针对此次调查结果就“抗生素滥用谁之过？”这一热议话题从多角度进行深入分析，现将主要内容编译如下。
       1. 医方vs患方之强烈要求处方抗生素的争论战
       针对热点话题“抗生素过度处方的真实原因”或“如何解决全国性抗生素依赖问题”，临床医生们可能仁者见仁，智者见智；但在面对Medscape关于抗生素处方问题的患者调查结果时，临床医生们态度却出奇的一致，援引他们的话来说就是“坦白来讲，我不相信这个结果”。
       调查问卷中有这样一个问题：“你是否曾经主动要求医疗服务人员开具抗生素处方，即便是连你自己都不太确定抗生素是否有必要？”患者群体的回答出乎意料，统计结果显示，77%的人答案为“没要求过”，仅仅23%的人承认“曾经要求医生为自己或家人开具过抗生素处方”。
       对许多临床医生来说，这样的调查结果与他们从业经历中的所见所闻形成鲜明对比，甚至在急诊室、急救中心和门诊部等医疗场所中，患者主动提出或强烈要求处方的情形还历历在目。患者回答与医生表态之间出入如此之大，难道患者强势要求抗生素处方只是一个虚构的事实？
       采访中许多临床医生对“77%患者并未主动要求处方”的结果并不买账，援引诸如此类的评论就可见一斑：“作为一名基础医疗保健者和传染病医生，我认为患者群体对该调查问题的回答与我的从业经历并不相符，多数人前来就诊是冲着买抗生素回去的打算。虽然非必要时我不会给开具处方，但大多时候患者与我之间就此问题有着很大的分歧。”
        一名内科助理医师也同样表示，这一调查结果与其每天在办公室的所见所闻出入很大：“我常常会遇到这样的情况，有时每天多达数次，一些患者提出需要抗生素而遭到拒绝后十分不满；即使我对他们耐心讲解没必要用药的理由，有些人还是会与我争论，或者干脆直接前往急诊中心自行购买用药。”
       有受访内科医生还表示，患者们会大量涌入急诊中心只为一些普通常见小病，如“单纯踝关节扭伤、咽喉痛、腹泻1天或晒伤——这样的例子不胜枚举。而我们没有人会为这样的小病去看医生。我本人每天会接诊50名患者，其中经常会有75%的人为此小问题就诊，更有80%的人是冲着处方抗生素来的。”
       2. 深入剖析可能原因
       到底谁说的是真话？是临床医生受到无理处方要求不胜其烦，还是患者们真的没有在处方问题上施压？就现有研究证据尚不足以佐证哪方的观点，也无法通过回顾性调查研究解决这一争议问题。
      事实上，WebMD患者消费群体调查所抛出的这一问题（你是否曾经主动要求医疗服务人员开具抗生素处方，即便是连你自己都不太确定抗生素是否有必要？），在问话形式上留下了一种可能性，即受访者完全确定他们是需要抗生素的，因此回答该问题时才表示否认。从而该问题调查结果就显著低估了患者预期甚至施压于医生而获取抗生素的真实情况。
       另一种公平的问题就是，处方抉择上有多少是参杂着医生个人的偏见？约翰霍普金斯大学医学院John G. Bartlett教授，作为Medscape传染病专栏的咨询顾问，就该问题发表意见指出，有时患者可能并非明确表示要求抗生素用药，但是临床医生可能自然地推定这就是患者前来就诊的原因。
        举例来说，就像有人因重感冒看病，并支付了相应费用，但他或她并不想空手而归，因为患者来就诊不是来听科普讲座的——这一隐性暗示就意指患者要求处方抗生素。
       Coenen及其同事对Bartlett教授的观点表示赞同。Coenen等调研发现，3402名主诉咳嗽而就诊基础医院的****患者中，约有45%是所谓“被预期”抗生素处方的，41%“希望”处方，而10%是“主动要求”处方的。实际上，有时临床医生对患者预期和需求的理解并不一定与患者真实期望相符。
       然而，这种个人理解强烈影响着抗生素处方决策。换句话说，当临床医生“认为”患者是预期抗生素的，医生更有可能就这样开具处方了。
      一名受访家庭医生认为，临床医生需以此为镜好好反省自身。他表示：“我很失望地发现，医疗保健人员一直在弱化他们在抗生素滥用问题上所起到的作用。此次网络调查显示，医疗保健人员平均20%的情况下会开具不必要的处方。除非医疗保健人员愿意承认抗生素使用不当，否则很难解决抗生素耐药菌越来越多的问题。”
       3. “拿不到药我就不离开”——医生的无奈
       到底非必要抗生素处方有多少是直接来自患者的无理要求不得而知，但有一个不争的事实却是，患者得不到想要的东西就会表示不满。这种事在医疗场所是司空见惯的，如患者要求开止痛药、一项不必要的MRI检查或者抗生素等。部分患者对医生的悉心解释、礼貌拒绝或合理替代方案根本不买账。
       了解到了这一点，那为什么医生会对患者听到拒绝抗生素需求时的态度格外留意关注呢？究其原因，调查结果发现，主要来自医生对患者不满情绪的担心。概括地说，就是许多医生害怕患者未得到所期望的抗生素处方会引起不满情绪，从而不得不处方非适应症药物。
      一位受访的急诊科医务人员解释道：“处方不必要的抗生素比起花费时间精力去解释要来得迅速有效的多，而没有得到想要抗生素的患者消费群体更有可能前去投诉。医疗场所中好医术都要给‘顾客是上帝’的流行观念让位了。”
      有医生表示有过或正在面临患者满意度差评的投诉率威胁，并在拒绝开具抗生素时，遭受所谓“以种族或保险状态提供次等医疗服务”的不公正指责。一名受访急诊医生甚至表示，“让患者不带着抗生素处方就能离开急诊大门，简直难比登天。”另有一名护士犀利指出：“给患者抗生素就能让患者满意，而患者满意了就能让行政管理人员满意。”
       让患者满意和坚持好医术之间发生冲突的结果，就是让患者自己承担不必要处方所带来的潜在风险。参与调查的人们还提到了以下恶性循环带来的弊端：
      •患者可去别处就诊得到他或她想要的药物；
      •当患者从其他医生那里获得抗生素时，你这个没给他开药的医生就会被冠以“不称职”的标签，特别是当患者在服药后3-4天“神奇痊愈”之后；
      •患者会给你/你所在诊所医院一个差评，或者到有关管理部门投诉；
      •患者下次再想开抗生素时就不会来你这里就诊；
      •最终结果就是你失去了工作。
      有医生表示，事实上他们已经因患者没得到抗生素的投诉而失业了。援引一个医生的经历来说，“我如今在一家私人急诊中心执业已是最后几天时间了，离职的原因之一就是我不愿依照患者需求开具抗生素。有人告诉我，不必为抗生素过度使用和耐药问题负责。所以不用说，我要离开。”
      4. 患者满意至上是否做得有些过头？
      诸如此类的事情着实令人担忧，怎可因拒绝不合理的给药而去批评、制裁或处分临床医生呢？难道患者满意是医疗实践的终点吗？临床医生要受满意度调查所困而画地为牢吗？
      医生无奈表示他们是这样的。最近一项国家医疗协会成员的网络调查显示，患者满意度调查极大地导致了医生对工作不满、离职以及不合理的临床实践，具体体现在如下几方面：
      •59％的受访者表示，他们的薪金是与患者满意度直接关联的；
      •78％的人表示，患者满意度调查中度或严重影响了他们对本职工作的满意度；
      •28％的人考虑辞职或干脆离开医疗领域；
      •20％的人表示他们的就业受到患者满意度数据的威胁；
      •50％的人认为为了争取患者满意度高分，压力下促使医生不得不做出不恰当医疗实践行为，如不必要的抗生素处方。
       Bartlett教授对此问题直言不讳地表示，“使用患者满意度得分来评价医生是完全错误的。实际上，患者满意度评分与其死亡率之间是有直接相关性的；夸张而形象地表达就是，患者越满意，死得就越快。”
       少量证据表明，如果患者没有获得所期预期的、希望的或要求的抗生素处方时，其满意度就会下降。另有一项关于家长为患呼吸道病毒感染的孩子要求医生开具抗生素的研究发现，家长不是因没有得到预期的抗生素不满，而是因就诊过程中缺乏医患间良好沟通而不满。
       依据此次患者满意度调查，结果显示患者甚至并不承认对医生施压要求抗生素用药。而一项既往的调查发现，患者满意度和获得抗生素处方之间没有相关性；相反，满意度与医患沟通的质量相关性最强。
      当临床医生对患者抗生素要求做出妥协时，“如果我不给他们开药，别人也会给开的”这样的纠结就不是事了。有些医生也想过拒绝，但却发现所谓坚持被他们的同行破坏掉了。一名执业护士就表示曾经遭受过这样的“背叛”，她拒绝非必须抗生素处方要求后，患者就埋怨其只是个护士、不清楚她的职责，转而去内科医生那里获得了所要的处方。
       洛杉矶南加州大学Keck医学院Brad Spellberg教授认为，“虽然关注患者满意度是有效用的，但其真正促进的后果可能适得其反。”
      “如果医生明确诊断，就能向患者解释清楚抗生素对该病无效，在治疗病毒感染时甚至是危险的，可能导致不良反应，引起菌群紊乱和细菌耐药；若患者想要一些治疗缓解痛苦，医生可以提供症状缓解药。但有时即使医生知道是病毒感染，他们也会该怎么做就怎么做，因为医生不想犯错和遗漏细菌感染。”
      5. 诊断不明确促使不得不用药
      Medscape抗生素处方调查中，临床医生留言普遍反映的一个共同话题就是，疾病诊断不明确与抗生素给药是否真的必要这一问题。一项对主诉急性咳嗽****患者的研究显示，医生对就诊患者中16%的诊断不十分有把握。
      Bartlett教授承认，这是一个令人不舒服的事实。临床医生在走一条稳妥的路，也许并不是正确的路，但却是对双方都安全的。在权衡抗生素用药所带来的不良反应与误诊所带来的后果之间，保守地选择了安全可靠的一边。
       纽约市莱诺克斯山医院急诊科主治医师Robert Glatter博士承认，不明确诊断可能是推动过度处方的根源。“最近一些备受关注的幼儿败血症病例警示我们，不特异的临床表现有可能掩盖真实的严重性疾病。”
      “不幸的是，这些事件往往对处方问题起到了反作用。为了不误诊造成严重后果，临床医生可能在适应症不明确时就给予抗生素用药。医生真正担心的是不给药出现并发症的问题，比如若不治疗咽喉痛，之后进展为扁桃体周围脓肿就相当棘手了。”
       诊断不明确同样也给实验室化验提出了挑战，即能否及时获取实验室证据以反映患者症状是由病毒还是细菌感染引起的。
       某儿科医生认为，“在没有做非必须侵入性检查时，诊断上总难免会有不确定的时候。况且指南在某些方面的规定也是模糊不清的，例如虽然最近有提到过持续性细菌性支气管炎，但没有哪个地方明确描述了相关诊疗规范。所以有时我会根据个别病例病程异常长或症状格外重酌情开具处方。”
       Glatter博士对此表示赞同，并表示我们需要研究出更好的方法对细菌感染做出早期诊断。提示感染的一些标志物如C-反应蛋白、降钙素原等可能会发挥一定作用，另外，PCR检测法可鉴别出极微量的细菌DNA。
一名受访的家庭执业护士也面临着如何处理这样纠结的问题，即对患者不给予抗生素用药的同时又无法确保患者预后良好。“如果我不确定患者能够按时复查，且患者症状更为严重，如面对不可靠的家长、药物依赖性病人或老年人腿脚不便等就诊者，有时我会在有其他治疗办法前先给用上抗生素。”
        对一些临床医生而言，不确定诊断则意味着面临被告的风险。受访的一名骨外科医生坦言，他有时会开具抗生素处方“来‘治疗’我自己的不确定性。若我对患者的临床病程并无十分把握时，就会用抗生素给药，以避免预后不良时患者返回来算账。”
       一名消化科专家补充道，“医疗事故处理改革本应该发挥作用的。而实际上，如果住院患者有1/100可能性发生脓毒症，就会接受抗生素治疗；如果门诊患者有1/100可能性发生细菌性感染，也会接受抗生素治疗。”
      “国家若不能解决医疗事故处理改革问题，就不能提高现有医疗保健质量。而担心出现医疗事故则会进一步推动过度诊断和治疗，其中就包括抗生素滥用问题。那么，政策制定者和医学学术机构会开始行动起来吗？”
一位家庭医生同意此观点，他表示：“急症护理中心或急诊室不会让需求抗生素的患者空手而归的，不仅仅是受患者满意度评分所困，更是如果患者真因为没用药而出事，那么医生肯定是摊上大事了。”
       另一方面，新奥尔良奥克斯纳儿童医疗中心儿童传染病科主任Russell Steele博士则持相反意见，他表示临床医生在这个问题上不应该踟蹰，即便是这可能意味着破坏了医患间的所谓良好关系。
      “我们在医学方面必须有原则性的底线，我们肩负着医治病痛的医学使命。因此，当患者并不具备使用抗生素的适应症时，从患者立场出发开具处方就是不恰当的。也许有时医生不得不表示‘这就是我的行医方式’，我们基本上是在攻击患者，因为他们不让我们好好行医。”
        6. 向患者说教是否有用？
       一个既往身体状况良好的人，无糖尿病史和吸烟史，主因气管炎或咳嗽就诊寻求抗生素治疗。你是医生会怎么处理？
       Glatter博士会向患者解释，大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，虽然咳嗽症状会持续3周左右，但抗生素用药也不会给患者带来多少好处。
      没有立即妥协于抗生素需求的医生，往往首先会尝试说教路线规劝患者。Steele博士坚信，在面临为孩子寻求抗生素处方的家长时，宣教是处理好这个问题的关键；而给予非必要抗生素处方则会向患者传递出一个误导性讯息。
      “从一开始，我们就必须让家长们认识到，有一些情况下，抗生素用药是合适的，而有些时候则是适得其反的。”
      对于“努力说教患者是否有用，抑或是在浪费医生时间”这一问题，Medscape调查结果观点不一。
       一种观点认为，“患者其实并不关心事实是怎样的。如果他们感冒了，就会觉得抗生素是唯一解决办法。患者并不会因为感冒这种小病而费时间去忍耐。所以这样的人就听不进去医生的规劝。他们才不在乎国家宣教的所谓抗生素滥用或耐药超极菌的问题，他们只关心已经感冒2天了，需要一个疗程5天的阿奇霉素治病了。”
       一名受访的家庭医生感慨道，他“已经花了40年的时间试图说服教育患者，解释他们为什么不用因为流鼻涕而使用青霉素或阿奇霉素。而很多时候，患者依然强烈要求抗生素处方。事实残酷地表明，我只是徒劳。”
        另一名临床医生，自认是一个悲观主义者，也同意上面的观点。他质疑道：“为什么要浪费时间、挠头绞尽脑汁试图向那些并不想听的患者，去费力解释科学问题呢？”
       有位急诊医生对此次调查结果表示怀疑，他认为这次调查的受访者主要是女性、白人、年龄大和受过良好教育者，因此只能偏颇地反映这些能讲得通道理的人群的意见。而在某些人群中，理解沟通障碍是在试图宣教以规劝患者放弃抗生素滥用时的主要绊脚石。
       但并不是所有留言的医生都认为宣教是无用功的。某急诊医生发现，患者随访复查或前来急诊就诊时，向其解释使用抗生素对病情是没有什么作用的，患者是可以理解的。另有一名心内科执业护士表示，“临床医生需要耐心花时间去教育患者，使他们明白抗生素滥用问题的严重性。虽然这种说教并不总是让患者心悦诚服，但到底是作为最佳选择接受了的。”
       Bartlett博士认为，我们在向患者的宣教力度太弱了，需要更尖锐地措辞向患者传达指出抗生素滥用危害健康的严重性，比如“健康潜在杀手艰难梭菌”又如“抗生素滥用正在摧毁你的菌群平衡”。
       Bartlett推崇Martin Blaser博士的作品《正在消失的微生物：抗生素滥用如何引发现代瘟疫》。Blaser博士在该作品中表示，食物过敏症、腹腔疾病和炎症性肠病发病率在增高，这些现代疾病都与抗生素过度使用、机体正常菌群失调脱离不了关系。
       7. 延迟处方对策的是与非
      当患者无适应症而寻求处方时，Colgan和Powers推荐临床医生要坚定立场，采取教育、安慰和替代药物三联方案缓解症状。这个建议听上去不错，但真的管用吗？
       急诊往往是抗生素处方率最高的场所，不同于普通预约就诊，急诊医生与患者并不熟识。Glatter博士表示，“开始我们没有机会与急诊患者建立良好的沟通关系，随着这种信任纽带的建立维系，教育和沟通才可成为处理患者治疗预期的要素。
       Glatter建议，医生不要急着立刻处方，取而代之同患者定下“协议”，所谓协议是指通过沟通同患者达成共识，表示今后会密切监测并重新评估患者病情，一旦有变会采取相应措施。Glatter认为患者可能对这种建议依从性更好些，因为患者从各种渠道已逐渐了解到了抗生素滥用的危害。
      许多医生做出让步，采取抗生素延迟处方的办法。这样既满足了患者坚持要求抗生素的意愿，又可解决初诊时不能明确诊断的尴尬。Medscape调查发现，49%受访医生偶尔会开具延迟处方，4%表示经常这样做，而相对应地，有47%表示从未开具过延迟处方。
      最后的那个统计数据多少令人有些吃惊。Bartlett评论认为，推迟处方是现有为数不多的有效策略之一，有助于减少患者抗生素需求的同时降低处方率。其他对策还有规定不开具抗生素处方，或者建议患者如果症状没有改善随时复诊等。
       Bartlett还建议，可以在候诊室放置告示，比如写“Jones医生只依据现有治疗指南规定开具抗生素处方”，作为引导患者预期的一种措施。这个办法唯一的缺点是，医生必须熟知指南的详细规定来看诊。
       延迟处方的策略出发点是好的，为了“安抚病人”，指导他们今后使用或不用抗生素。但相关调查研究结果却并未证实该策略的安抚作用。最近Cochrane审计机构回顾调查延迟处方对呼吸道感染患者的作用，结果发现，获得延迟处方的患者相较没有得到处方的患者，其满意度并没有提高。
       受访的一名执业护士表示，“当我并不确定患者是否为病毒感染时，会建议患者延迟处方；但我在急诊工作时，不能保证患者按约定及时再次就诊。所以有时患者不愿麻烦复诊以及为他们病情未按预期得到改善的诊疗埋单。”
     然而，延迟处方充其量只是一个暂时的权宜之计。Spellberg博士将该策略视作“现实问题的理性变通之法。问题在于，你并不知晓患者是否真的会等待观察病情发生改变，然后再去兑现处方。如果患者真的是细菌感染，那么所延迟的3天就是耽误治疗。而真正釜底抽薪的办法，则是研制快速诊断检测，明确呈现给医患双方病因到底是什么。”
       Glatter博士认为，“最重要的是要与每个病人谈话沟通，使其知晓抗生素过度使用的潜在副作用，如不但会引起细菌耐药，还会引发过敏反应及致命艰难梭菌感染的问题。长远角度来看，进行理性的交谈可以维系更好的医患关系。”
       8. 来自农场的抗生素滥用问题
      很多留言者发表观点认为，当今人类抗生素滥用问题只是引起抗生素耐药的一部分原因，大多数情况并非归咎于处方人员的不良习惯，而是来自农牧业动植物的过度用药。
       有人认为，农产品加工业是滥用抗生素的最大元凶。解决农场滥用抗生素问题是抵御抗生素耐药斗争的第一要务。
       一名执业护士表示，“为什么我们狭隘地只关注处方人的问题，而不放远眼光关注一下食品行业呢？”一位医生也赞同道，“对动物所用的抗生素最终会出现在人类餐桌上，间接也会引起抗生素耐药。应该多研究研究这一方面，不要过度苛责医生的问题。”
       类似地，一些临床医生认为，对未用的抗生素予以不恰当的处理遗弃，也会诱发耐药问题。因为该做法会在没有免疫系统抗衡的环境中，滋生人体外的生物耐药性。例如常规使用抗菌肥皂就可视作加剧耐药性发生的一个因素。
      也有人对此问题持不同意见，“我们需要进行全面的流行病学研究，以了解诱发耐药性的真正危险因素以及如何最好地供应食物，而不是像这样对抗生素滥用问题作出下意识的武断评论。无论什么时候做风险评估，农场用药都不会是耐药问题的真正根源。”
       Spellberg博士认为，对动物用药的担忧有些过度夸张了。“这不是简单一个‘要么/或’的问题。两方面或多或少都可能促成了耐药问题的发生。虽然我们不知道到底是人还是动物用药责任更大一点，但这并不是值得争论的话题。这只是在探讨耐药问题时一个无用的闲话罢了。”
      9. 结语
      援引一位Medscape读者的话：“分析抗生素滥用问题时所罗列明细中的每一个条目，都应该有相应更加详细的解决方案与之一一对应。不要告诉我这是一个无法解决的问题。现在没有解决只是缺乏动力和协调。”
      另有一名医生留言写道，“如果医疗体系整体明确方向做出正确决策，辅以所有同行业者和管理组织的支持做后盾，那么这个问题不是很快就能得到解决吗？或许现在也没理出解决头绪，仅仅是我们在找借口罢了。”
       以一名儿科医师的评论作为本文结尾，他认为太多的医生在临床实践中表现得过于懦弱了。如果你秉承你的处方原则，那么你的病人会潜移默化地受教。他们不再会因一点小感冒而前来索要抗生素，他们会逐渐理解你在践行良好的医术。
      向其耐心解释病原体是病毒，指导病程会持续的时间，告知变化随诊复查的注意事项，并时时安慰，就这样。当然，有时你会因他们填写的讨厌调查而发疯，但管他呢！无论如何，你是在以医德行医。
信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/827888

孟6386

旨在从医、患两个角度分析抗生素耐药的问题及由此给健康所带来的严重后果。

旺妈

是经济利益的驱使，哪个得利益哪个就要开，多数患者是不会要求的，因为不懂医，尤其是基层医院显得更突出烂用抗生素。

haoxiaolan5511

我觉的这也是社会现象，两方面的因素都存在但经济利益占的多。

toto

不要相互推脱责任了，还是管理部门想办法解决问题吧。

hyx1186

路过学习了，谢谢分享！

清风拂面

合理使用抗生素，良好的愿望，需要大家共同努力

jcyyhlb

谢谢老师的资料，学习了。

kyyk

路过学习了                    

二进制

由来以久，大众面前只讲其好处，忽略其坏处。凡事与物有优点同时，亦存缺点，“绝对”之事是不存在的，只不过所用观察角度不同而已。